Davranışsal Odyogramı Tahmin Etmek: Uyarılmış Potansiyellerle İşitme Eşiği Tahmini

Klinikte işitme, çoğunlukla kişinin aktif katılımını gerektiren davranışsal odyometrik testlerle ölçülür. Ne var ki bu öznel testlerin uygulanamadığı durumlar vardır: davranışsal testin mümkün olmadığı yaştaki bebekler ve küçük çocuklar, zihinsel yetersizlik veya iletişim bozukluğu olanlar, nörolojik hastalıklar, komadaki hastalar, medikolegal olgular ve nonorganik işitme kayıpları. Bu durumların hepsinde işitmeyi nesnel olarak değerlendirmenin temel aracı işitsel uyarılmış potansiyellerdir.

Yenidoğan işitme taraması programlarının yaygınlaşmasıyla çoğu çocuk bir tarama sonucuna dayanarak tam odyolojik değerlendirmeye yönlendirilmekte ve işitme değerlendirmesi bebeklik döneminde yapılmaktadır. Davranışsal odyogramı tahmin etmek için başta frekansa özgü işitsel beyinsapı yanıtı (FS-ABR) ve işitsel kararlı durum yanıtları (ASSR) olmak üzere, orta latans yanıtlar (MLR) ve kortikal işitsel uyarılmış potansiyeller de kullanılabilir. Ancak bu potansiyellerle elde edilen eşikler davranışsal eşiklerle birebir örtüşmez; aradaki farkı kapatmak için düzeltme faktörleri gerekir.

Uyarılmış potansiyellerle elde edilen “eşik” ham bir sayı değildir; doğru yorumlanabilmesi için uyaran, transducer, yaş ve kalibrasyonun birlikte hesaba katıldığı bir düzeltme sürecinden geçmesi gerekir.

Neden düzeltme faktörlerine ihtiyaç var?

Uyarılmış potansiyeller ile davranışsal eşikler farklı düzlemlerden gelir. İşitsel uyarılmış potansiyeller beyinsapı ve beynin farklı bölgelerinden köken alırken, davranışsal eşik bir uyarana yanıt verme kararını içeren kortikal ve bilinçlilik düzeylerinden elde edilir. Bu nedenle potansiyellerden gelen yanıtların davranışsal eşiğe yaklaştırılması için düzeltme gerekir. İkinci neden kalibrasyondur: uyarılmış potansiyel sistemleri erişkin verilerine göre kalibre edilir; bebek ve küçük çocuklarda kullanılan uyaranların bu popülasyonu daha iyi temsil edecek biçimde dönüştürülmesi gerekir. Üçüncüsü, uyaranı farklı biçimlerde ileten her transducer için ayrı düzeltme kullanılmalıdır.

Anatomik farklar bu tabloyu belirginleştirir. Bebeklerin kulak kanalı daha küçük olduğundan, insert kulaklıkla kanala iletilen ses şiddeti erişkinlere kıyasla farklıdır; çalışmalar bu farkın 5–8 dB’ye ulaşabildiğini ve 500–4000 Hz’de anlamlı biçimde daha yüksek iletildiğini bildirmektedir⁴⁵. Kemik yolunda ise bebeğin kafa boyutunun küçük olması, kemik vibratörün uyarması gereken kütlenin azalması nedeniyle uyaranın daha yüksek şiddette iletilmesine yol açar; bu yüzden yaşa bağlı düzeltme kullanılır. Buna karşın supra-aural kulaklıkta erişkin ile bebek arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

Kayıt için farklı uyaran seçenekleri vardır: click, tone burst/tone pip, frekansa özgü tonal uyaranlar ve giderek yaygınlaşan chirp uyaranlar. Bu uyaranlar hem birbirinden hem de saf ses odyometrisinin uyaranlarından farklıdır; dolayısıyla sonuç yorumlanırken kullanılan uyaran da hesaba katılmalıdır.

ABR ile eşik tahmini: nHL’den eHL’e

ABR ile tahmin edilen eşikler davranışsal eşiklerden tipik olarak yüksektir; fark frekansa göre 20–30 dB’ye ulaşabilir ve bu, müdahale kararları açısından önemlidir. Bu yüzden davranışsal eşiği daha iyi tahmin etmek için ABR eşiklerine frekansa özgü düzeltme faktörleri uygulanır; sonuç, nHL’den ayırt edilebilmesi için eHL olarak ifade edilir¹. Bazı sistemlerde düzeltme kalibrasyonun içine gömülüdür; olmayanlarda eşikler kullanılmadan önce düzeltme elle uygulanmalıdır.

Eşiklerin neden yüksek çıktığının önemli bir nedeni temporal sumasyondur. ABR kısa süreli uyaran gerektirir; tarama ve tanıda click, frekansa özgü ölçümlerde kısa tonal uyaranlar kullanılır. İşitme sistemi kısa süreli sesleri daha yüksek seviyelerde algıladığından, bu uyaranlar davranışsal olarak ölçüldüğünde de eşikler yükselir. ASSR’de ise sürekli, uzun süreli uyaranlar kullanılır.

nHL’den eHL’e düzeltmeyi etkileyen başlıca etkenler; sistem kalibrasyon değerleri, uyaran parametreleri (tone burst, click, chirp), transducer tipi (hava veya kemik yolu) ve ABR’nin yapıldığı yaştır. Düzeltme iki yaklaşımla uygulanabilir: tüm kayıp derecelerinde aynı sabit düzeltme ya da işitme kaybı derecesine bağlı düzeltme. İşitme kaybının düzeltme faktörlerini etkilediği gösterilmiştir³.

Bütün bu etkenler düzeltme faktörlerinin evrensel olma olasılığını düşürür; nitekim güncel bir çalışma, farklı ABR sistemleri arasında davranışsal eşik tahminlerinin ve gereken düzeltmelerin belirgin biçimde değişebildiğini ortaya koymuştur¹⁵. Bu nedenle her klinik, kullandığı cihaz ve protokole özgü düzeltmeleri doğrulamalıdır. Ayrıca infant ABR yanıtlarının spektrumu alçak frekans enerjisiyle (büyük kısmı 100 Hz altı) baskındır; kayıt sırasında 30 Hz yüksek geçiren filtre önerilir.

ASSR ile eşik tahmini

ASSR, farklı frekanslarda elektrofizyolojik eşikleri hızlı ve nesnel biçimde oluşturur; her iki kulağı ve birden çok frekansı eşzamanlı değerlendirebildiğinden test süresini kısaltır. Eşik tahmini uyaran frekansı, kaybın derecesi, yaş ve test süresi gibi koşullardan etkilenir. Sürekli sinüzoidal uyaranların dar spektrumu, en az tone-burst ABR kadar — sıklıkla daha iyi — frekans özgüllüğü sağlar; modüle tonlar davranışsal warble uyaranlara benzediğinden, saf ses standartlarıyla kalibre edilerek doğrudan dB HL cinsinden eşik elde edilebilir.

Ancak ASSR eşikleri (dB HL), özellikle küçük bebeklerde davranışsal eşiklerden belirgin biçimde yüksektir ve bu ilişki tam olarak aydınlatılmamıştır; bu yüzden bebek ASSR eşikleri “dB HL” olarak yorumlanırken dikkatli olunmalı, tahmini davranışsal eşiğe dönüşüm için regresyon formülleri veya düzeltme faktörleri kullanılmalıdır. İşitme kayıplı bireylerde ASSR ile davranışsal eşikler arasındaki ortalama fark yaklaşık 7 (±5) dB’dir⁸⁹. Kaybın şiddeti arttıkça bu fark azalır; bunun, dış tüylü hücre hasarına bağlı recruitment nedeniyle eşik üstü seviyelerde fizyolojik yanıt amplitüdlerinin anormal artışından kaynaklandığı düşünülür. Bebek ve küçük çocuklarda ASSR eşikleri tüm frekanslarda erişkinlere göre ~10–15 dB, büyük çocuklara göre ~10 dB daha yüksektir⁶⁷.

500 Hz, tüm yöntemlerde en zorlu frekanstır: alçak frekans uyaranlara verilen yanıtlar nöral asenkronizasyon ve daha büyük içsel gecikme (jitter), bebeklerde bazilar membranda daha geniş aktivasyon ve olgunlaşmamış frekans-yer haritalaması, kulaklık ile kulak arasındaki yetersiz akustik bağlantı, alçak frekanslarda daha yüksek arka plan gürültüsü ve hızlı modülasyon oranlarının olgunlaşmamış işlemlenmesi gibi nedenlerle daha küçük ve değişkendir. Sonuçta 500 Hz eşikleri diğer frekanslardan 5–10 dB daha kötü elde edilir ve hafif kayıpta hata riski artar; daha uzun kayıt süreleri doğruluğu artırır¹⁰.

Son yıllarda uyaran ve analiz tarafında iki gelişme öne çıkıyor. Birincisi, dar bant CE-Chirp uyaranlar: kokleadaki gecikmeyi telafi ederek daha büyük ve senkron yanıtlar üretir; tone-pip’e kıyasla 500 Hz’de ~%31, 2 kHz’de ~%52 daha büyük yanıt bildirilmiş, 500 Hz dahil davranışsal eşiklerle yüksek uyum gösterilmiştir¹⁶. İkincisi, yanıtın varlığına artık göz kararıyla değil istatistiksel testlerle (F-testi, q-örneklem, karşılıklı bilgi temelli yöntemler) karar verilmesi; bu, eşik yakınında kaydı ne zaman sonlandıracağı dahil kararları nesnelleştirir. Güncel derlemeler, ASSR’nin çocuklarda güvenilir olduğunu ve son çalışmaların hafif kaybı normalden ayırt etmede daha başarılı olduğunu vurgulamaktadır¹⁴.

Orta latans yanıtlar (MLR)

Klik uyarandan 12–50 ms sonra ortaya çıkan MLR dalga serisi, primer olarak talamus ve korteks düzeyindeki nöronlardan — Heschl girusunun posteromedial bölgesinden — köken alır. Eşik tahmininde üç avantajı vardır: Pa dalgasının amplitüdü ABR’nin V. dalgasından belirgin büyüktür (daha iyi sinyal/gürültü); uzun süreli frekansa özgü tone-burst uyaranlarla kolay kaydedilir ve alçak frekanslarda ABR’ye göre daha güvenilir yanıt verir; ABR ile aynı enstrümantasyon ve elektrot düzeni kullanılabilir.

MLR geçmişte pediatride sık kullanılmış, 1970’lerde ABR’nin — uyku ve sedasyondan etkilenmemesi sayesinde — yaygınlaşmasıyla popülaritesini yitirmiştir; MLR yaş, nörolojik olgunlaşmamışlık ve hareketten belirgin etkilenir. Sonrasında erişkinde fonksiyonel/nonorganik kayıp şüphesinde kullanılmayı sürdürmüş, ASSR’nin gelişiyle kullanımı daha da azalmıştır. Yanıt indeksi olarak genellikle Pa dalgası kullanılır; Pa’nın elde edildiği en düşük şiddet, o frekanstaki davranışsal eşiğin yaklaşık 10 dB üzerindedir. Miyojenik gürültünün az olduğu koşullarda MLR, ABR’ye göre daha güvenilir olabilir; nöral senkronizasyonu bozulmuş hastalarda ABR anormal ya da yokken bile MLR yanıtları kaydedilebilir¹³.

Kortikal yanıtlar: erişkinde altın standarda en yakın

Kortikal işitsel uyarılmış potansiyeller (KİUP), uyaranın işitsel kortekste işlenmesini yansıtır. Nesnel eşik ölçümünde, özellikle erişkinde en uygun yöntem olarak işitsel geç yanıtlar (ALR / İUGP) önerilir; çünkü dinleyicinin aktif katılımı olmadan korteks düzeyinde işitilebilirliği gösterirler. Davranışsal eşiklerle daha uyumlu olmalarının nedenleri arasında miyojenik aktiviteye dirençli olmaları, uzun süreli tonal uyaranların yüksek frekans özgüllüğü, uyaranların saf ses standartlarında kalibre edilmesi ve yanıtların korteks ile bilinçlilik düzeyine yakın kaynaklanması sayılır.

KİUP ile eşiklerin 10–20 dB doğrulukla tahmin edildiği bildirilmiştir. Lightfoot ve Kennedy N1-P2 için ortalama hatayı frekanstan bağımsız 6,5 dB, Ross ve arkadaşları 7,5 dB bulmuştur; düzeltme sonrası tahminlerin %94’ü davranışsal eşikle 15 dB, %80’i 10 dB içindedir¹¹. Cesur ve Derinsu, normal işiten ve sensörinöral kayıplı gruplarda İUGP ile davranışsal odyometrinin frekansa özgü eşiklerini karşılaştırmış; sonuçların büyük oranda ±10 dB içinde uyumlu olduğunu ve davranışsal eşiklerle 5–7,4 dB civarında uyum gösterdiğini bildirmiştir¹².

KİUP eşikleri saf ses ortalamasından kötü çıkabilir; bunun nedeni uyaran kalibrasyonu, kayıt/analiz yöntemleri veya eşlik eden hastalıklar olabilir. Uzman kendi kliniğinde sapma değerlerini belirleyip düzeltme uygulayabilir, ancak düzeltmenin hangi frekansta kaç dB olduğu raporda mutlaka belirtilmelidir. Başlıca kısıt test süresidir; güncel çalışmalar bu sınırı aşmayı hedefleyen hızlı kortikal odyometri protokolleri ve tümüyle nesnel yanıt tespiti üzerinedir¹⁷. Öte yandan KİUP infantlarda eşik tahmini için uygun değildir; olgunlaşma nedeniyle kaydedilen P1 eşik üstü seviyelerde alınabilse de işitsel duyarlılığı güvenilir biçimde yansıtmaz — yenidoğanlarda P1 eşik ortalaması ~25–30 dB nHL bildirilmiştir.

Sonuç

Uyarılmış potansiyeller, davranışsal testin mümkün olmadığı durumlarda işitme eşiğini nesnel olarak tahmin etmenin temel aracıdır — ancak elde edilen sayı, doğru yorumlanabilmesi için uyaran, transducer, yaş ve kalibrasyona bağlı düzeltmelerden geçmelidir. Düzeltme faktörlerinin evrensel olmadığı, sistemler arasında değişebildiği ve her kliniğin kendi değerlerini doğrulaması gerektiği; chirp uyaranların ve nesnel yanıt tespitinin doğruluğu artırdığı; 500 Hz’in hâlâ en zorlu frekans olduğu bugünün kanıt tablosunda açıktır. eHL bir tahmindir; onu “ölçülmüş eşik” gibi kullanmamak, sağlam klinik kararların temelidir.

Yazar

Alperen Akbulut

Odyolog · Odyoloji PhD(c) · İşitme Atölyesi Kurucusu

İstanbul Üniversitesi Odyoloji lisans eğitiminin ardından Marmara Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları programında yüksek lisansını tamamladı; doktora çalışmalarını aynı programda sürdürüyor. 2019–2021 yılları arasında Advanced Bionics’te klinik uzmanı olarak çalıştı; 2021’den bu yana Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü’nde öğretim görevlisidir. Araştırmalarında koklear implant kullanıcılarında müzik algısı, müzikle ilişkili yaşam kalitesi ve müzik–bellek ilişkisine odaklanıyor; çalışmaları Ear and Hearing ve European Archives of Oto-Rhino-Laryngology gibi dergilerde yayımlandı. Odyolojiyi kanıta dayalı ve erişilebilir bir dille aktarmayı amaçlayan İşitme Atölyesi’nin kurucusudur.