Gürültünün Sessiz İzi:
Sema Satıcı ile Röportaj

2017’de İstanbul Üniversitesi’nde lisans eğitimimi tamamladım. Aynı sene Marmara Üniversitesi’nde yüksek lisansa başladım ve 2019’da bitirdim. Bu arada 2018’de İstanbul Küçükçekmece’deki Kanuni Sultan Süleyman EAH’de odyolog olarak çalışmaya başladım. 2020’de Sağlık Bakanlığı tarafından, o dönem yeni açılan Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’ne kliniğin kurulumuna destek olmam için tayinim yapıldı. Yaklaşık bir yıl burada devam edip kliniği belirli bir rutine oturttuktan sonra, hâlen görev yaptığım Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü’nde öğretim görevlisi olarak çalışmaya başladım. 2021’de Marmara’da doktora eğitimime devam etme kararı aldım ve geçen sene doktora programından mezun oldum.

Böyle anlatınca baya uzun bir yolculukmuş. Aslında lisanstan beri kendimle ilgili emin olduğum tek şey, ya klinik odyolog olarak devam edeceğim ya da akademik kariyer yapacağımdı; başka bir alanda kendimi pek hayal edemiyordum. İkisini de deneyimledikten sonra akademi bana daha cazip gelmeye başladı ve o tarafa yöneldim — ama kliniği, hasta bakmayı hâlâ çok seviyorum, bakmaya da devam ediyorum.

Cerrahpaşa’dan zaten oldukça donanımlı mezun olduğumu düşünüyorum. Sonrasında odyoloji alanında köklü bir yapılanmaya sahip Marmara Üniversitesi’nde lisansüstü eğitime devam etmiş olmam, araştırmacı kimliğimin gelişmesinde ve klinik bakışımın şekillenmesinde büyük yer tutuyor. 3,5 yıl boyunca hasta akışının çok yoğun olduğu hastanelerde çalışmam, aynı zamanda Marmara’daki klinik günlerimizde de hasta görüyor olmam, klinik açıdan kendimi hızla geliştirmemi sağladı.

Bu süreç bana klinikte her hastanın birbirinden farklı olduğunu; değerlendirmelerin yalnızca test sonuçlarına değil, ayrıntılı öyküye ve bütüncül bir bakışa dayanması gerektiğini öğretti. Akademik çalışmalar ise klinikte karşılaştığımız soruların bilimsel yöntemlerle nasıl yanıtlanabileceğini görmemi sağladı. Bu yüzden bugün hem klinikte hem de araştırmalarımda kanıta dayalı yaklaşımı merkeze almaya özen gösteriyorum.

Günümüzde gürültü, özellikle büyük şehirlerde yaşayanlar için kaçınılmaz bir çevresel maruziyet hâline geldi. Trafik, toplu taşıma, inşaat faaliyetleri, kalabalık sosyal ortamlar ve yüksek sesle müzik dinleme alışkanlığı nedeniyle birçok kişi gün boyu farkında olmadan yüksek düzeyde sese maruz kalıyor. Gürültü esasında bir çevre kirleticisi — tıpkı hava, su ya da toprak kirliliği gibi. Ancak etkileri onlar kadar gözle görülür olmadığı için toplum tarafından pek üzerine düşünülmüyor. Son dönemde rekreasyonel gürültülerin de artmasıyla Dünya Sağlık Örgütü’nün konuyla ilgili toplumu bilgilendirmeye yönelik yoğun çalışmaları olduğunu görüyoruz; ülkemizde de bu yöndeki kamu bilgilendirmeleri artıyor.

Kesinlikle. Gürültünün en somut etkisi tabii ki işitme sistemi üzerinde oluyor; ancak bunun dışında da gerek fizyolojik gerek psikolojik birçok etkisi olduğunu çalışmalardan biliyoruz. Sürekli gürültüye maruz kalmak stres düzeyini artırabiliyor, uyku kalitesini bozabiliyor, dikkat ve konsantrasyonu olumsuz etkileyebiliyor ve genel yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşe yol açabiliyor. Özellikle metropol yaşamında bu etkiler zamanla birikerek hem fiziksel hem psikolojik açıdan önemli sonuçlar doğurabiliyor.

Gözlemsel ve deneysel çalışmalar; gürültüye maruz kalmanın rahatsızlığa yol açtığını, endokrin sistemi etkilediğini, diyabet insidansını artırdığını, uykuyu bozup gündüz uykululuğuna neden olduğunu, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskini yükselttiğini, anksiyete ve depresyon gibi sorunları tetikleyebildiğini ve bilişsel performansı bozduğunu gösteriyor.

O çalışmada, mesleği gereği uzun süre şehir trafiğinin gürültüsüne maruz kalan bireylerde yalnızca işitme eşiklerini değil; gürültü hassasiyeti ve hiperakuzi gibi yaşam kalitesini doğrudan etkileyen faktörleri de değerlendirdik. Bu tür çalışmalar, gürültünün sadece işitme kaybı açısından değil, bireyin günlük yaşamını ve iletişim becerilerini etkileyen çok boyutlu bir halk sağlığı sorunu olduğunu gösteriyor.

Bu nedenle bugün en önemli yaklaşım, oluşan işitme kaybını tedavi etmekten çok koruyucu odyoloji uygulamalarını güçlendirmek. Güvenli dinleme alışkanlıklarının kazandırılması, yüksek sese maruziyetin azaltılması ve risk altındaki bireylerin düzenli işitme değerlendirmelerinden geçirilmesi, işitme sağlığının korunmasında büyük önem taşıyor.

Uzun yıllar gürültünün yalnızca kalıcı işitme kaybına yol açtığı düşünülüyordu. Ancak son yıllardaki çalışmalar, standart işitme testleri normal olsa bile gürültünün işitsel sinir bağlantılarında hasara yol açabildiğini; bunun da özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamada güçlük, dinleme çabasında artış ve işitsel yorgunluk gibi yakınmalarla ortaya çıkabildiğini gösteriyor. Yani yalnızca odyogramın normal olması, işitme sisteminin tamamen sağlıklı olduğu anlamına gelmeyebilir.

Gizli işitme kaybı, normal odyometrik eşikleri olan kişilerde — özellikle gürültülü ortamlarda — işitsel sinirsel işlemleme ve işitsel keskinliğin bozulması olarak tanımlanıyor. Birçok farklı mekanizması var; ancak literatürde en çok kabul gören ve en iyi belgelenmiş olanı, zaman zaman eş anlamlı da kullanılan “koklear sinaptopati”. Bunu, tüy hücre ve spiral ganglion nöron kaybı olmadan koklear ribbon sinapslarının dejenerasyonu olarak tanımlayabiliriz. “Gizli” olmasının nedeni de aslında bu mekanizmanın içinde saklı.

Son çalışmalar, özellikle gürültüye maruz kalma ve yaşlanma durumlarında koklear sinir sinapslarının ve periferik sinaptik bağlantıların kırılganlığına ışık tuttu; bunların çoğu zaman tüy hücrelerinin kendisinden daha fazla risk altında olduğunu gösterdi. Hatta bazı durumlarda bu sinapslar, tüy hücreleri hasar görmeden önce tahrip olabiliyor. Bu da şöyle bir tabloya yol açıyor: iç tüy hücreleri ile koklear sinir lifleri arasındaki sinapsların hasarı, önemli düzeyde sinir kaybı oluşana kadar davranışsal işitme eşikleri üzerinde çok az etki gösterebiliyor.

Üstelik gürültü sonrası sinaptik kayıp, ağırlıklı olarak düşük spontan ateşleme oranına sahip, yüksek eşikli sinir liflerini etkiliyor. Bu liflerin hasarı, eşik üstü seslere verilen yanıtların azalmasına ve karmaşık akustik ortamlarda işitsel hassasiyetin bozulmasına neden oluyor. Buna karşın hayatta kalan yüksek spontan ateşleme oranlı lifler, eşik hassasiyetini ve frekans ayrımını koruyup normal işitme eşiklerinin geri kazanılmasını kolaylaştırıyor — dolayısıyla standart testte tablo ‘normal’ görünebiliyor.

Tez çalışmamda 18-30 yaş arası, normal işitmeye sahip 50 katılımcıyı; akıllı telefon uygulamalarıyla kaydedilen yıllık kulaklık maruziyet düzeylerine göre yüksek riskli (YR) ve düşük riskli (DR) olmak üzere iki gruba ayırdım. Katılımcılara yüksek frekans odyometri, ABR, Türkçe matris cümle testi, davranışsal dinleme eforu ölçümü ve P300 testi uygulandı; dinleme eforu ve P300, değişen sinyal-gürültü oranı (SGO) altında ölçüldü. Bilişsel beceriler için çalışma belleğini okuma uzamı testiyle, dikkati Stroop testiyle, kısa süreli belleği ise görsel-işitsel sayı dizisi testiyle değerlendirdim.

ABR ve Türkçe matris cümle testi bulguları, YR grubunda gürültüye bağlı koklear sinaptopati belirtileri gösterdi. Bu grupta SGO azaldıkça dinleme eforunda istatistiksel olarak anlamlı bir artış görüldü. Ayrıca YR grubunda SGO değişikliklerine yanıt olarak P300 amplitüdünde anlamlı bir azalma saptandı; DR grubunda ise anlamlı bir fark yoktu. Uygulanan bilişsel testlerde ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark çıkmadı.

Aslında bilişsel testlerde fark görmememize rağmen, dinleme eforu ölçümünde ve P300’de elde ettiğimiz farklılıklar; yüksek sesli müziğin hem işitme sistemi hem de konuşmayı anlamak için gereken bilişsel süreçler üzerindeki etkisini görmemizi sağladı. Genel bilişsel işlevlerde — örneğin dikkat ve bellekte — henüz açık bir gerileme gözlenmemiş olsa da, işitsel bilişle ilişkili bilişsel kaynak tüketiminin artmış olması, uzun vadeli etkiler olabileceğine dair önemli bir ipucu sunuyor. Bu nedenle bu alanda daha uzunlamasına çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyorum.

‘Duyuyorum ama anlamıyorum’ çok genel bir şikâyet. Odyolojide bunu doğrudan gizli işitme kaybına bağlamadan önce, olası tüm patolojilerin dışlanması gerekiyor. Gizli işitme kaybı, hayvan modellerinde invaziv fizyolojik ve histolojik testlerin kombinasyonuyla etkili biçimde incelenebiliyor; ama bu insanlarda mümkün değil. Dolayısıyla burada tek bir test yerine birçok testi birlikte kullanmak gerekiyor. Buna rağmen tanı koymak yine de çok zor, çünkü belirli bir norm ya da tanı kriteri yok — örneğin ‘ABR’de I. dalga amplitüdü şu değerin altındaysa gizli işitme kaybından şüphelenilir’ gibi bir ölçüt mevcut değil.

İşte tam bu noktada, odyolojinin birçok alanında olduğu gibi anamnezin kritik önemde olduğunu düşünüyorum. Kişi ısrarla işitme kaybı olduğuna dair güçlü bir yakınma dile getiriyorsa ama testleri normal geldiyse; gürültülü ortamlarda kolayca dikkati dağılıyor, odaklanamıyorsa; tinnitus veya hiperakuzi şikâyeti varsa, kafamda gizli işitme kaybına dair şüpheler oluşmaya başlıyor. Hastanın mesleğini — örneğin öğretmenlerde çok sık karşılaşıyoruz — gürültü maruziyetini, özellikle genç grupta kulaklık kullanım süresini ve düzeyini de mutlaka sorguluyorum.

Sonrasında mutlaka yüksek frekans odyometri ve gürültüde konuşmayı anlama testlerini uyguluyorum. İmkân varsa elektrofizyolojik ölçümler — ECochG ve ABR — de eklenebilir. Ama başta belirttiğim gibi, doğrudan ‘gizli işitme kaybı’ demek zor; bulguları diğer test sonuçlarıyla birleştirerek ilerlemek çok daha doğru olacaktır.

Sizin de belirttiğiniz gibi, özellikle gençlerde yüksek sesle müzik dinleme alışkanlığı çok yaygın. WHO son raporunda ‘Dünya çapında 1,1 milyar genç, güvenli olmayan dinleme uygulamaları nedeniyle işitme kaybı riski altında olabilir’ diyor — baktığınızda oldukça ciddi bir rakam. Bu noktada güvenli dinlemenin bir yaşam tarzı hâline gelmesi gerektiğini düşünüyorum. En basit hâliyle ‘60/60 kuralı’ndan söz edebiliriz: kulaklık kullanırken ses düzeyinin %60’ını aşmadan, günde en fazla 60 dakika dinlemeye özen gösterirsek güvenli dinleme sınırını aşmamış oluruz.

Bunun dışında son yıllarda akıllı telefonlar ve akıllı saatler gürültü düzeylerini ya da kulaklıkla dinleme düzeyinizi takip edebiliyor; imkân varsa bu uygulamaların da oldukça faydalı olduğunu düşünüyorum. Cihazlar bazen ‘ses çok yüksek, sesi kısın’ şeklinde uyarılar veriyor; bunları dikkate almak lazım. Bazen de özellikle toplu taşımada, dış sesi bastırmak için müziğin sesini açmak yerine gürültü engelleyici (noise-cancelling) kulaklıklar kullanmak iyi bir kişisel korunma yöntemi olabiliyor.

Evet. Gürültülü ortamda çalışan bireyler için zaten yasalarda da tanımlanan bir protokolün takip edilmesi gerekiyor; mutlaka işveren tarafından temin edilen kulak koruyucularını kullanmalılar. Ama kişiler bazen kullanmıyor — işte burada odyolog olarak bizim danışmanlık yapmamız, gürültüden korunma bilincini kazandırmamız gerektiğini düşünüyorum. Çünkü sadece iş yerinde kulak koruyucu kullanmak bazen yetmeyebiliyor; kişilerin günlük yaşamlarında da gürültüden nasıl korunacaklarını bilmeleri gerekiyor. Özellikle işitme kaybı başlamışsa, bu bilgilendirmeler kişi için çok daha kritik hâle geliyor.