İşitmeAtölyesiAkustik İmmitansmetri Simülatörü
Hastanın uzattığı KBB notunu okuyun, uygun prob ucunu seçip kanalı kapatın ve ölçümü siz başlatın. Timpanogramdan dış kulak yolu hacmini, statik kompliyansı ve tepe basıncını okuyun; ipsilateral ve kontralateral refleks eşiklerini bulun, gerektiğinde refleks decay ve Östaki tüpü testlerini ekleyin. Ölçüm sürerken zarın, kemikçiklerin ve stapes kasının hareketini canlı orta kulak kesitinde izleyin. Bitirdiğinizde yorumunuz beklenen yanıtlarla karşılaştırılır.
Bilgisayar ve tablette çalışır · 3B sahne için güncel bir tarayıcı gerekir
- 17 klinik vaka
- 3 çalışma modu
- 226 · 678 · 1000 Hz
- İpsi + kontra refleks
- Refleks decay
- Östaki tüpü testleri
Başlamadan önce
Simülatörü sorunsuz kullanmanız için dört küçük not.
Bilgisayar veya tablet
3B oda, orta kulak kesiti ve cihaz ekranı aynı anda görünmelidir. Bu yüzden telefon ekranında açılmaz; tableti yatay tutun.
İlk açılış birkaç saniye sürer
Hasta ve klinisyen modelleri sayfayla birlikte yüklenir. 3B çizim için WebGL destekleyen güncel bir tarayıcı gerekir.
Ses isteğe bağlıdır
Pompa, prob tonu ve refleks uyaranı kısık düzeyde çalınır; konuşmalar yazılı balonlarda, kısa hece sesleriyle gösterilir. Üst şeritteki düğmeyle sesi kapatabilirsiniz.
Eğitim amaçlıdır
Bu bir simülasyondur; klinik tanı aracı ya da kalibre bir immitansmetre yerine geçmez. Değerler sanal hastadan üretilir.
Nasıl çalışır?
Gerçek bir immitansmetri seansının akışı: hastayı hazırlayın, iki kulağı ölçün, refleksleri tamamlayın, bulguları yorumlayın.
- 1
Vakayı ve modu seçin
17 klinik vakadan birini ya da kör vakayı seçin. Hastanın işbirliğini (iyi ya da değişken) ve çalışma modunu (Öğrenme, İpuçlu, Serbest) belirleyip odaya geçin.
- 2
Hastayı hazırlayın
Hastanın uzattığı KBB notunda öykü ve otoskopi bulgusu yazar; hangi testleri yapacağınıza siz karar verirsiniz. Yönergeyi okuyun, kutudan prob ucunu deneyerek seçin ve kanalın kapandığını denetleyin.
- 3
Ölçün
Her iki kulakta timpanometri yapın; refleksleri tepe basıncında ipsi ve kontra yollarda arayın, eşiği 5 dB üstünde teyit edin. Gerekirse refleks decay testini ve Östaki tüpü testlerini ekleyin.
- 4
Yorumlayın ve karşılaştırın
Her kulak için timpanogram tipini ve olası tanıyı, dört refleks yolunu ve refleks desenini yorumlayın. Yanıtlarınız beklenen yanıtlarla madde madde karşılaştırılır ve puanlanır.
Vakalar
Normal orta kulaktan beyinsapı lezyonuna kadar zorluk sırasına dizilmiş 17 vaka. Her açılışta yeni bir hasta üretilir: değerler, etkilenen taraf ve kanal çapı değişir; aynı vakayı tekrar çalıştığınızda aynı sayıları görmezsiniz.
Ayrıca Kör vaka seçeneği var: vaka rastgele seçilir, tanı gizlidir ve orta kulak kesiti bulguları göstermez. Kör vaka yalnızca Serbest modda çalışır; tanıyı değerlendirmeyi gönderdiğinizde öğrenirsiniz. Bebek vakaları (1000 Hz prob tonu) sonraki sürümde eklenecek.
Hazırlık ve 3B sahne
Ölçümün kalitesi prob kulağa girmeden belirlenir. Simülatör bu adımları atlamanıza izin verir ama sonuca yansıtır.
Hastayı hazırlayın
- KBB notuHasta notu size uzatır. Kâğıtta öykü, iki kulağın otoskopi bulgusu ve konsültasyon nedeni yazar; testleri siz seçersiniz.
- Yönerge“Kulağınızda kısa süreli ses ve basınç hissedeceksiniz. Test sırasında konuşmayınız ve yutkunmayınız.” Yönerge verilmezse hasta daha sık yutkunur ve başını oynatır.
- Prob ucuKutudaki altı boydan birini deneyin. Küçük uç basıncı kaçırır, büyük uç kanala girmez; kanal çapı iki kulakta farklı olabilir.
- Kapanma kontrolüCihaz kanalı +200 daPa’ya basınçlandırmayı dener; basınç tutulmuyorsa sızıntı vardır ve ölçüm başlamaz.
- ArtefaktlarYutkunma ve baş hareketi eğride ve refleks izinde sapma oluşturur. Artefaktı tanıyıp ölçümü yinelemek sizin işiniz.
Canlı orta kulak kesiti
Ekranın sağındaki pencerede orta kulağın büyütülmüş kesiti ölçümle eş zamanlı hareket eder.
- Basınç ve zarKanal basıncı değiştikçe zar içe ya da dışa esner; basınçlar eşitlendiğinde en serbest hâlini alır.
- Stapes kasıRefleks uyaranında stapes kası kasılır, zincir sertleşir ve admitans azalır. Kontra yolda uyaran karşı kulağa kulaklıkla verilir.
- Patoloji görünümleriSıvı, perforasyon, tüp, buşon, zincir sorunları ve açık kalan Östaki tüpü kesitte görünür; kör vakada gizlenir.
- PencereKesiti sürükleyebilir, büyütebilir, küçültebilir ve etiketleri açıp kapatabilirsiniz.
Testler
Cihaz panelindeki dört sekme, klinikte kullanılan temel immitans ölçümlerini kapsar.
| Test | Simülatörde |
|---|---|
| TimpanometriBasınç değişirken admitansın izlenmesi | Prob tonu 226, 678 ya da 1000 Hz; tarama hızı 50, 200 ya da 600 daPa/s. Ekranda dış kulak yolu hacmi, Ytm, tepe basıncı, genişlik ve gradient. |
| Akustik refleksStapes kasının yüksek sese kasılması | İpsi ve kontra yollar; 500, 1000, 2000, 4000 Hz ve geniş bant gürültü. Elle 5 dB adımlarla ya da otomatik arama; eşik 5 dB üstünde büyüyen yanıtla teyit edilir. |
| Refleks decay testiRefleksin 10 saniye boyunca sürüp sürmediği | Eşiğin 10 dB üstünde, 500 ya da 1000 Hz. Yanıt başlangıcın %50’sinin altına inerse pozitif. |
| Östaki tüpü testleriTüpün açılıp basıncı eşitleyebilmesi | Zar sağlamken Valsalva ve Toynbee (üç timpanogram), patulöz Östaki tüpü kaydı (30 sn solunum), perfore zarda şişirme-boşaltma. |
Refleks sonuçları tablo, Metz farkı ve dört yolu gösteren refleks deseni çizimiyle birlikte ayrı bir pencerede toplanır.
Simülatörün kullandığı ölçütler
Simülatör, yetişkin için aşağıdaki ölçütlere göre değerlendirme yapar. Literatürde farklı verilen değerler yanında belirtilmiştir.
| Ölçüt | Değer (yetişkin, 226 Hz) |
|---|---|
| Tip ANormal orta kulak | Tepe basıncı +50 ile −100 daPa arası, statik kompliyans 0,3-1,6 cm³ |
| Tip As ve AdDüşük ve yüksek kompliyans | As: 0,3 cm³’ün altında · Ad: 1,6 cm³’ün üstünde (tepe basıncı normal aralıkta) |
| Tip BBelirgin tepe yok | Dış kulak yolu hacmiyle birlikte yorumlanır: normal, büyük ya da küçük hacim |
| Tip CNegatif tepe basıncı | Tepe basıncı −100 daPa’dan daha negatif. Tepe düşükse "negatif basınç alanında düşük kompliyanslı" olarak da adlandırılabilir. |
| Dış kulak yolu hacmiKanal ile prob arasındaki hava | 0,6-2,2 cm³. Kulaklar arası 1,0 cm³’ten büyük fark perforasyonla uyumlu olabilir. |
| Genişlik ve gradientEğrinin biçimi | Genişlik 48-134 daPa; gradient 0,2’nin altında anormal kabul edilir. |
| Refleks aramasıBaşlangıç ve adım | 70 dB HL’den (geniş bant gürültüde 60 dB) 5 dB adımlarla, üst sınır 105 dB HL (BSA). Bazı klinik protokollerde başlangıç 85 dB HL’dir. |
| Refleks decay testiEşik + 10 dB, 10 sn | Yanıtın başlangıcın %50’sinin altına inmesi pozitif (retrokoklear bulgu). |
| Metz testiRefleks eşiği − işitme eşiği | 60 dB ya da daha küçük fark koklear kayıpla uyumlu. |
| Valsalva ve ToynbeeTepe basıncının kayması | Valsalva ile en az +15 daPa, Toynbee ile en az −15 daPa kayma tüpün açılabildiğini gösterir. |
Modlar, puan ve başarımlar
Aynı vakayı farklı destek düzeylerinde çalışabilirsiniz. Puanınız yalnızca yorumunuza değil, ölçümü nasıl yaptığınıza da bakar.
Üç çalışma modu
- ÖğrenmeKlinik sırayı adım adım izlersiniz: KBB notu, yönerge, prob, iki kulakta timpanometri, refleksler, gerekiyorsa decay ve Östaki, değerlendirme. Her adımda “Neden?” açıklaması vardır; sıradaki test önceki bitince açılır.
- İpuçluTestleri istediğiniz sırada yaparsınız; yeri geldikçe normlar, arama kuralı ve öyküye uygun ek testler için ipuçları çıkar.
- Serbestİpucu yoktur; yalnızca belirgin hatalarda uyarı görürsünüz. Kör vaka bu modda çalışır.
Puan nasıl hesaplanır?
- 1Yorum (%70)Timpanogram tipi, olası tanı, sınırda eğrilerde gerekçe, dört refleks yolu ve refleks deseni.
- 2Uygulama (%30)Yönergeyi ölçümden önce vermek, doğru ucu ilk denemede bulmak, eşiği teyit etmeden kaydetmemek, artefaktlı kaydı yinelemek ve gereksiz yüksek uyaran vermemek.
- 3Yıldız ve deneyimToplam puan 1-3 yıldıza çevrilir; deneyim puanıyla seviye atlar, İlk Vaka, Kusursuz Yorum, Refleks Ustası, Sınırda Gözü gibi başarımlar kazanırsınız.
İlerlemeniz yalnızca kendi tarayıcınızda tutulur; hiçbir veri sunucuya gönderilmez.
Sık sorulan sorular
226 Hz prob tonuyla elde edilen eğriler tepe basıncına ve statik kompliyansa göre sınıflanır. Tip A normal tepe basıncı ve kompliyansı, As düşük, Ad yüksek kompliyansı gösterir. Tip B’de belirgin tepe yoktur; Tip C’de tepe negatif basınç alanındadır.
Tip tek başına tanı koydurmaz: aynı düz eğri sıvıda, perforasyonda ve buşonda görülebilir. Ayrımı dış kulak yolu hacmi, otoskopi bulgusu ve refleksler sağlar.
Düz bir eğride hacim ölçümü sorunun yerini gösterir. Hacim normalse orta kulakta sıvı, belirgin büyükse zarda açıklık (perforasyon ya da açık ventilasyon tüpü), çok küçükse probun kanal duvarına dayanması ya da buşon düşünülür.
Ölçüte uyan ilk sapma eşik adayıdır. Aynı yolda 5 dB daha yüksek uyaranda yanıt alınmalı ve yanıt büyümelidir; ancak o zaman aday düzey eşik kabul edilir. Böylece yutkunma ya da hareketten kaynaklanan tek bir sapma refleks sanılmaz.
Simülatör teyit edilmemiş bir eşiği kaydetmenize izin vermez; otomatik arama da bu kuralı uygular.
Adlandırma uyarılan kulağa göre yapılır. "Sağ kontra" refleksinde uyaran sağ kulağa verilir, yanıt sol kulaktaki probla ölçülür. Refleks desenini okurken bu kural önemlidir: aynı kulağa uyaran verilen iki yolda refleks yoksa sorun o kulağın işitme yolundadır; prob aynı kulaktayken iki yolda yoksa sorun o taraftaki orta kulak ya da fasiyal sinirdedir.
Uyaran refleks eşiğinin 10 dB üstünde, 500 ya da 1000 Hz’de 10 saniye verilir. Yanıt 10 saniye boyunca başlangıcın %50’sinin üstünde kalırsa test negatiftir. %50’nin altına inerse pozitiftir ve retrokoklear bir lezyonu düşündürür.
6 aydan küçük bebeklerde 226 Hz timpanogram, kanal duvarının esnekliği yüzünden orta kulakta sıvı varken bile normal görünebilir; bu yaşta 1000 Hz önerilir. 678 Hz ise yüksek frekanslı timpanometride çentikli eğrileri incelemek için kullanılır. Yetişkinde 1000 Hz eğri genellikle çentikli görünür.
Zar sağlamsa Valsalva ya da Toynbee yapılır: önce bir timpanogram alınır, manevradan sonra tekrarlanır, yutkunmadan sonra üçüncüsü alınır. Patulöz Östaki tüpü şüphesinde hasta nefes alıp verirken kayıt yapılır. Zar perfore ya da tüp varsa şişirme-boşaltma testi kullanılır.
Hayır. Simülatör tamamen tarayıcınızda çalışır; hiçbir ölçüm sunucuya gönderilmez. Seviye, en iyi puanlar ve başarımlar yalnızca kendi tarayıcınızın yerel belleğinde tutulur.
3B oda, orta kulak kesiti ve cihaz paneli aynı anda görünmelidir. Telefon genişliğinde bu düzen kullanılamaz hâle geldiği için küçük ekranlar bilinçli olarak engellendi. Tablet yatay konumda çalışır.
Hayır. Burada ölçülen sanal bir hastadır, siz uygulayıcısınız. İşitmenizden ya da kulağınızdan şüpheleniyorsanız bir odyoloji kliniğine başvurun.
Kaynaklar
Simülatörün ölçütleri, vaka modelleri ve yorum anahtarı aşağıdaki kaynaklara dayanmaktadır.
- British Society of Audiology. Timpanometri ve akustik refleks eşiği ölçümüne ilişkin önerilen yöntem belgeleri.
- Jerger, J. (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Archives of Otolaryngology.
- Margolis, R. H., & Heller, J. W. (1987). Screening tympanometry: criteria for medical referral. Audiology.
- Roup, C. M., Wiley, T. L., Safady, S. H., & Stoppenbach, D. T. (1998). Tympanometric screening norms for adults. American Journal of Audiology.
- Wiley, T. L., Oviatt, D. L., & Block, M. G. (1987). Acoustic-immittance measures in normal ears. Journal of Speech and Hearing Research.
- Metz, O. (1952). Threshold of reflex contractions of muscles of middle ear and recruitment of loudness. Archives of Otolaryngology.
- Vanhuyse, V. J., Creten, W. L., & Van Camp, K. J. (1975). On the W-notching of tympanograms. Scandinavian Audiology.
- Margolis, R. H., Bass-Ringdahl, S., Hanks, W. D., Holte, L., & Zapala, D. A. (2003). Tympanometry in newborn infants: 1 kHz norms. Journal of the American Academy of Audiology.
- Baldwin, M. (2006). Choice of probe tone and classification of trace patterns in tympanometry undertaken in early infancy. International Journal of Audiology.
- Katz, J. (Ed.). Handbook of Clinical Audiology. Wolters Kluwer.
Hazırsanız odaya geçelim
Hata gördüyseniz, bir ölçüt yanlış işliyorsa ya da eklenmesini istediğiniz bir vaka varsa yazın: info@isitmeatolyesi.com. Simülatör açık uçlu bir eğitim projesi; geri bildirimle büyüyor.