Stickler Sendromu

Tanım ve epidemiyoloji

Stickler sendromu, gözde yüksek miyopi ve vitreus anomalileri, yüzde orta yüz düzlüğü ve küçük alt çene, yarık damak, eklem aşırı hareketliliği ve erken artropati ile işitme kaybının değişen bileşimlerle görüldüğü kalıtsal bir kollajenopatidir. Olguların yaklaşık %80’i COL2A1, %20’si COL11A1 genindeki otozomal dominant varyantlardan kaynaklanır; COL11A2 ile otozomal resesif kalıtılan COL9A1, COL9A2 ve COL9A3 tipleri %1’in altında kalır (Mortier, 2023). Gen temelli sınıflamada bu tipler sırasıyla Stickler tip 1 (STL1), tip 2 (STL2), tip 3 (STL3) ve resesif tipler (STL4-6) olarak adlandırılır.

Tiplerin klinik görünümü farklıdır. COL2A1 tipinde göz bulguları belirgindir; COL11A2 geni vitreusta ifade edilmediği için tip 3’te göz tutulumu beklenmez ve tablo işitme kaybı, yüz ve eklem bulgularıyla sınırlı kalabilir. Buna karşılık bazı COL2A1 varyantları yalnızca göz bulgularıyla seyreder (Snead ve ark., 2011). Kesin görülme sıklığı bilinmemektedir (Mortier, 2023). Pierre Robin sekansı (küçük alt çene, dilin geriye kaçması ve yarık damak) olan bebeklerin yaklaşık üçte birinde altta yatan bir sendrom bulunur ve bunların en sık olanı Stickler sendromudur (Mortier, 2023).

Belirti ve bulgular

313 hastayı kapsayan sistematik derlemede işitme kaybı %63 oranında bulunmuştur. Kaybın %68’i sensörinöral, %18’i mikst, %14’ü iletim tipidir; iletim bileşeni çocuklarda (%47) yetişkinlere (%23) göre anlamlı olarak daha sıktır. Kayıp %45 hafif, %37 orta, %19 ileri derecededir ve çok ileri derecede kayıp gözlenmemiştir (Acke ve ark., 2012). Sıklık tipe göre değişir: aynı derlemede COL2A1 tipinde %52, COL11A1 tipinde %83, COL11A2 tipinde %94 oranında işitme kaybı bildirilmiştir (Acke ve ark., 2012). GeneReviews ise resesif COL9 tiplerinde %90-95 oranında, genellikle orta-ileri derecede sensörinöral kayıp bildirir (Mortier, 2023).

Kaybın paterni de tipe göre ayrışır. COL2A1 tipinde kayıp hafiftir, yüksek frekansları etkiler ve yaşa bağlı kayıptan belirgin biçimde hızlı ilerlemez. COL11A1 ve COL11A2 tiplerinde kayıp daha erken başlar ve daha ağırdır; alçak ve orta frekanslarda hafif-orta, yüksek frekanslarda orta-ileri düzeyde olabilir ve bazı odyogramlar U biçimlidir. Resesif COL9 tiplerinde yüksek frekanslara doğru eğimli, ileri-çok ileri dereceye ulaşabilen ve çoğu zaman erken yaşta amplifikasyon gerektiren bir kayıp görülür (Acke ve De Leenheer, 2022).

Gözde miyopi COL2A1 ve COL11A1 tiplerinde %80-90 oranındadır ve çoğu zaman yüksek miyopidir. Retina dekolmanı COL2A1 tipinde %40-70, COL11A1 tipinde %40’ın altında, resesif tiplerde %13-18 oranında görülür (Mortier, 2023). Dekolman çoğunlukla 10-30 yaşları arasında ortaya çıkar ve olguların yaklaşık yarısında iki gözü de etkiler (Boothe ve ark., 2020). Eklemlerde aşırı hareketlilik, erken başlayan artrit ve bel ağrısı sık görülür (Boothe ve ark., 2020).

Nedenler ve risk faktörleri

Stickler sendromuna yol açan genler, kıkırdakta, vitreusta ve iç kulakta bulunan tip II, IX ve XI kollajenin yapı taşlarını kodlar. COL2A1 varyantlarının çoğu proteinin erken sonlanmasına yol açarak normal tip II kollajenin miktarını yarıya indirir; COL11A1 ve COL11A2 varyantları ise daha çok yapısal olarak bozuk bir kollajen üretimiyle ilişkilidir. Tip II kollajen vitreusun ana bileşeni olduğundan COL2A1 tipinde göz tutulumu en belirgin olandır (Mortier, 2023).

İşitme kaybının iki ayrı kaynağı vardır. Sensörinöral bileşen iç kulaktaki kollajen yapısının bozulmasına bağlanır; COL2A1 tipinde DPOAE yanıtlarının odyogramın gösterdiğinden fazla azalması, dış tüylü hücre işlevinin erken etkilendiğini düşündürür (Acke ve De Leenheer, 2022). İletim bileşeni ise çoğunlukla yarık damağa bağlı östaki tüpü işlev bozukluğundan ve tekrarlayan orta kulak enfeksiyonlarından kaynaklanır; seyrek olarak kemikçik anomalileri de bildirilmiştir (Mortier, 2023). Damak defekti olan hastalarda işitme kaybı oranı %74, olmayanlarda %54 bulunmuştur (Acke ve ark., 2012). Dominant tiplerde etkilenen bireyin her çocuğuna varyantı aktarma olasılığı %50’dir; resesif tipler akraba evliliği olan ailelerde daha sık görülür.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Sistematik derlemenin yazarları, tanı konan her hastanın işitme değerlendirmesine yönlendirilmesini ve yakınma olup olmamasına bakılmaksızın düzenli işitme testleri yapılmasını önerir; yüksek frekans kaybı ve hafif kayıplar öyküyle yakalanamayabilir (Acke ve ark., 2012). GeneReviews yıllık odyolojik değerlendirme önerir (Mortier, 2023). Görme kaybı da eşlik edebileceğinden işitmenin korunması ayrı bir önem taşır.

• Saf ses odyometrisi: COL2A1 tipinde tipik bulgu, 2-8 kHz’de eğimlenen hafif sensörinöral kayıptır. Konuşma frekansları normal olabileceğinden 6 ve 8 kHz mutlaka test edilmelidir. COL11A1 ve COL11A2 tiplerinde orta frekansları da içeren ya da U biçimli kayıp görülebilir (Acke ve De Leenheer, 2022).
• Timpanometri: yarık damaklı çocuklarda düz (B tipi) eğri efüzyonu gösterir. Stickler’li hastaların %46’ya varan bölümünde hipermobil (AD tipi) timpanogram bildirilmiştir; bu bulgu geçirilmiş otitler, ventilasyon tüpleri ve kollajen yapısındaki değişiklikle açıklanmaktadır (Acke ve ark., 2012).
• OAE: DPOAE yanıtları odyogramdaki kayıptan daha belirgin azalabilir (Acke ve De Leenheer, 2022); bu nedenle OAE izlemde odyometriyi tamamlayan bir test olarak kullanılabilir.
• Bebeklerde: Pierre Robin sekanslı bebeklerde yenidoğan taraması sonrasında tanısal ABR ile eşik ve kaybın tipi belirlenir; kemik yolu ABR iletim bileşenini ayırır.
• Lezyon yeri: kayıp saptandığında iletim ve sensörinöral bileşenin ayrılması, ventilasyon tüpü ya da işitme cihazı kararını yönlendirir (Acke ve ark., 2012).

Tanı klinik bulgular ve genetik testle konur; hedefe yönelik gen panelleri klinik tanılı bireylerin yaklaşık %90’ında nedeni gösterir (Boothe ve ark., 2020). Ayırıcı tanıda Marshall sendromu (COL11A1 ile ilişkili, işitme kaybı ve yüz bulguları daha belirgin), Wagner sendromu (VCAN) ve yüksek miyopiye yol açan diğer genler düşünülür (Mortier, 2023). Yalnızca işitme kaybıyla başvuran ve göz bulgusu olmayan COL11A2 olgularında tablo non-sendromik işitme kayıpları ile karışabilir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

İşitme kaybının tedavisi tipine göre standart yaklaşımlarla yapılır (Mortier, 2023). Yarık damaklı çocuklarda efüzyonlu otitis media sık ve uzun sürelidir; kalıcı efüzyon ve işitme kaybında ventilasyon tüpü kararı KBB hekimine aittir. Östaki tüpü işlev bozukluğu yetişkinlikte de sürebilir ve orta kulak cerrahisi gerektirebilir (Acke ve De Leenheer, 2022); kolesteatom olasılığı akılda tutulmalıdır (Acke ve ark., 2012).

Sensörinöral kayıpta işitme cihazı uygulaması yapılır. COL2A1 tipindeki hafif yüksek frekans kaybında açık uçlu (open fit) bir uygulama gürültüde konuşmayı anlama ve okulda dinleme için yeterli olabilir; COL11A1 ve COL11A2 tiplerinde kayıp daha ağır olduğu için amplifikasyon gereksinimi daha erken ortaya çıkar. Resesif tiplerde çoğu zaman erken yaşta amplifikasyon gerekir (Acke ve De Leenheer, 2022). Dominant tiplerde çok ileri derecede kayıp beklenmez (Acke ve ark., 2012); bu düzeyde bir kayıpta resesif tipler ve başka nedenler düşünülür. Görme kaybı riskinin yüksek olması, işitmenin korunmasını ve erken düzeltilmesini daha da önemli kılar (Acke ve De Leenheer, 2022).

Göz için yılda bir vitreoretinal uzman muayenesi önerilir; retina dekolmanını önlemeye yönelik profilaktik tedavi (retinopeksi) ve kırma kusurunun düzeltilmesi gündeme gelir ve hastaların dekolman belirtileri konusunda eğitilmesi gerekir (Mortier, 2023). Pierre Robin sekanslı bebeklerde hava yolu ve beslenme sorunları ilk aylarda önceliklidir; damak onarımı ve çene cerrahisi kararları ekibe aittir. Eklem yakınmaları için fizyoterapi ve ağrı yönetimi uygulanır.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Stickler sendromlu bireyler için en büyük kaygı görme kaybı riskidir; işitme kaybı ise çoğu zaman sessizce ilerler ve ancak test edildiğinde fark edilir. Hafif yüksek frekans kaybı bile gürültülü sınıfta, toplantıda ya da kalabalık ortamda konuşmayı izlemeyi zorlaştırır ve dinleme eforunu artırır. Görme ve işitme kaybının birlikte bulunması, iletişimde görsel ipuçlarına güvenmeyi de güçleştirir. Eklem ağrıları ve erken artrit, çalışma ve spor seçimlerini etkileyebilir.

Pratik öneriler: yakınmanız olmasa da yılda bir işitme testi ve göz muayenesi yaptırın. Retina dekolmanı belirtilerini (ışık çakmaları, yeni uçuşan cisimler, görme alanına perde inmesi) öğrenin ve bunlardan biri olursa hemen başvurun. Yüksek sesten korunun; kulak içi kulaklıkla uzun süre yüksek düzeyde dinlemekten kaçının. Çocuğunuzun öğretmenine işitme ve görme durumunu bildirin ve ön sıralarda, iyi aydınlatılmış bir yerde oturmasını isteyin. Temas sporları ve ani darbeler göz açısından risk taşıyabileceği için uygun spor seçimini göz hekiminizle konuşun. Aile planlaması için genetik danışmanlık alın.