Belçika’da Odyolog Olmak:
Okan Öz ile Röportaj

Alperen Bey merhaba. Öncelikle davetiniz için çok teşekkür ederim. Röportaja başlamadan önce sizi tebrik etmek isterim. İşitme Atölyesi ve özellikle bu platformun altındaki ODAK projesi gerçekten takdir edilmesi gereken işler. Eminim ODAK birçok araştırmacı ve klinisyenin işini ciddi anlamda kolaylaştırıyordur. Bu nedenle hem tebrik hem de teşekkürlerimi iletmek isterim.

Sorunuza gelecek olursak, benim yurt dışı maceram aslında lisans ikinci sınıfın sonunda Cambridge Üniversitesi’nde yaptığım yaz stajıyla başladı. Burada iki ay boyunca Profesör Brian Moore’un laboratuvarında koklear implantlarda şiddet kodlaması ve poor-performing kanalların tespiti üzerine iki araştırma projesinde yer alma fırsatı buldum. Araştırmaya olan ilgim de aslında burada başladı diyebilirim.

Bir sonraki yıl, üçüncü sınıfın sonunda şu anda çalıştığım Eargroup’ta yaz stajı yaptım. Burası hem klinik hizmet veren hem de araştırma yapan, koklear implant ağırlıklı bir merkezdi ve stajım sırasında tam olarak böyle bir yerde çalışmak istediğimi fark ettim. Güzel geçen stajın sonunda süpervizörüm, mezun olduktan sonra benimle çalışmak isteyebileceğini ancak bunun için önce Flemenkçe öğrenmem gerektiğini söyledi.

Ben de lisansın son yılında Flemenkçe öğrenmeye başladım. Çalışma ve oturum izni süreçleri tamamlandıktan sonra ise 2020 yılında Belçika’ya taşındım. Buraya gelirken en büyük motivasyonum, mesleki olarak güçlü ve saygın bir merkezde çalışmanın yanı sıra yeni bir ülke ve yeni bir yaşam deneyimlemekti. Yurt dışında yaşama ve keşfetme fikri beni gerçekten çok cezbetti.

Bana kalırsa iki ülke arasındaki en büyük fark klinikteki hasta yoğunluğu ve hastaya ayrılan süre. Tabii ki burada da çok yoğun klinikler var, ancak genel bir karşılaştırma yapacak olursam burada hastalara ayrılan süre Türkiye’dekinden oldukça fazla ve günde bakılan hasta sayısı Türkiye’ye göre daha az. Mesela biz kliniğimizde implant hastalarına en az 1–1,5 saat ayırıyoruz; bazı durumlarda bu 2 saate kadar çıkıyor. Rutin uygulamada ise en büyük farklar konuşma odyometrisinde diyebilirim. Burada konuşma odyometrisi Türkiye’deki gibi saf ses odyometrinin bir parçası değil ve işitme testi yapılan herkese rutin olarak yapılmıyor. Konuşma odyometrisi içinde de örneğin spondee kelimeler kullanılarak yapılan SRT testi neredeyse hiç uygulanmıyor; burada sadece tek heceli kelimelerle yaptığımız SRS testini uyguluyoruz. SRS testinde de yalnızca kelime skorlaması değil, fonem skorlaması da kullanılıyor ve Türkiye’deki gibi yalnızca 40 dB SL’de değil, şiddet-fonksiyon eğrisi çıkartabilmek adına 40, 55, 70, 85 dB SPL gibi farklı ve sabit şiddet seviyelerinde uygulanıyor. Bunun temel sebebi şu: 40 dB SL bize yalnızca o hastaya cihaz versek amplifikasyonla ulaşacağı optimal konuşmayı anlama skorunu gösterirken, buradaki yöntem bize hastanın o anda gerçekten günlük hayatında sahip olduğu konuşmayı anlama becerisi ve zorlukları hakkında bilgi sağlıyor.

Bunların haricinde, çok spesifik örnekler dışında aslında odyolojide iki ülke arasında çok büyük farklar yok. Her iki ülkenin de kendine göre daha iyi olduğu bazı konular var; ancak her iki ülkede de yöntem, bakış açısı ve uygulama klinikler arasında varyasyon gösteriyor.

KBB-odyoloji ilişkisi de aslında her iki ülkede de benzer. Odyolojinin daha geniş bir grupla temsil edildiği üniversite hastanelerinde söz hakkı ve yetkiler çok daha genişken, küçük hastaneler ve bazı kliniklerde odyologlar genelde teknisyen olarak görülebiliyor. Burada bazı KBB doktorları örneğin BPPV manevralarını kendileri yapma eğiliminde oluyorlar; Türkiye’de şahsen buna çok fazla rastlamamıştım.

İşitme cihazı ve implant konularında ise tabii ki biz odyologlar olarak fikir belirtme, öneri veya karşı öneri yapabiliriz. Cihaz veya implant adayı önce KBB doktoruna gelir, sonra doktor ilgili değerlendirme için bizi yönlendirir. Bu aşamada cihaz veya implant önerisi ya da karşı önerisi varsa bunları doktora bildiririz. Bizim kliniğimizdeki ve işlerin düzgün yapıldığı diğer yerlerdeki doktorlar da odyologların önerilerini mutlaka göz önüne alır; ancak son söz tabii ki KBB hekiminin oluyor.

Tabii, Türkiye cennet; bu konuda hiçbirimizin şüphesi yok. Ama yine de yurt dışına gelmek isteyen arkadaşlar için şunu söyleyebilirim: burada gerçekten ciddi bir odyolog açığı var. Örneğin bazı hastanelerde bu açık nedeniyle işitme testlerini hemşirelerin yaptığını biliyorum. Biz de iki sene önce ilana çıktık ve bir yıl boyunca tek bir başvuru bile almadık. Hatta öğrenciler daha staj yaptıkları kurumlarda sözleşme imzalayıp mezun olur olmaz işe başlıyorlar. Dolayısıyla kendini iyi geliştirmiş ve buraya gelmeyi gerçekten hedefleyen herkesin burada bir şansı olduğuna inanıyorum.

Bunun için her şeyden önce İngilizceyi çok iyi konuşabiliyor olmak gerekiyor; bu işin en önemli kısmı. İngiltere, Amerika veya Kanada dışındaki bir ülkeye gidecekseniz tabii ki o ülkenin dilini de iyi öğrenmeniz gerekiyor. Belçika’da sağlık sektöründe çalışabilmek için örneğin en az B2 düzeyinde Flemenkçe veya yaşadığınız bölgeye göre Fransızca bilmeniz şart. Doktora veya post-doc için gelecek arkadaşlarda durum biraz farklı; akademide neredeyse her yerde İngilizce yeterli olduğu için o ülkenin dilini bilmeniz sizden beklenmiyor.

Bir diğer çok önemli konu ise network; hatta bence en az dil kadar önemli. Yurt dışı stajları, kongreler, ortak projeler... Hangi yoldan olursa olsun mutlaka bağlantılar kurmanız gerekiyor. Çünkü birçok kurum hiç tanımadığı, özellikle de Avrupa Birliği dışından gelen biri için çalışma ve oturum izni süreçleriyle uğraşmak istemeyebilir. Ama daha önce staj yaptığınız, kongrede tanıştığınız ya da birlikte çalıştığınız kişiler; hem mesleki birikiminizi hem de dil becerilerinizi gördüklerinde sizin için çok daha istekli şekilde kapı açabiliyorlar. O yüzden Erasmus+ yaz stajları bence yurt dışında kariyer planlayan bütün arkadaşlar için bulunmaz bir nimet; mutlaka herkese öneriyorum.

Bu aslında klinikte hepimizin her gün karşılaştığı bir soru: “X hastası implantasyondan ne kadar fayda sağlar, ya da sağlar mı?” Preoperatif işitme kaybı profiliyle postoperatif implant sonuçlarını tahmin etmek için en sık kullandığımız değişkenler işitme kaybının başlangıç yaşı, işitme kaybı süresi (veya literatürdeki adıyla duration of deafness) ve hastanın geçmişte cihaz kullanıp kullanmadığı. Bunlar implant adayı bize geldiğinde ilk sorduğumuz sorular oluyor. Ancak hepsi çok subjektif değişkenler; tamamen hastanın verdiği bilgilerin doğruluğuna bağlılar. Üstelik her biri kendi içinde ciddi belirsizlikler barındırıyor ve birçok farklı faktörden etkileniyor.

En sık kullanılan yordayıcı duration of deafness; ama bu bile problemli. Öncelikle “deafness”i nasıl tanımlayacağız? 90 dB HL üzerini mi kabul edeceğiz? Çoğu hastanın geçmiş odyogramları elimizde olmadığı için bunu kesin olarak bilemiyoruz. Bu yüzden bazı çalışmalar hastanın artık telefonla konuşamadığı zamanı başlangıç kabul etmiş. Diyelim ki elimizde eski odyogramlar var; hasta yıllarca 70–80 dB HL bandındaydı, son bir yıldır 90 dB HL üzerinde. Bunu bir yıllık mı kabul edeceğiz? Yoksa duration of hearing loss deyip 70–80 dB HL dönemini de mi hesaba katacağız? Peki sınırı nereye çekeceğiz; orta derece kayıpları da dâhil edecek miyiz? Ayrıca işitme kaybının progresyonu, hastanın düzenli cihaz kullanıp kullanmadığı ve cihazdan fayda görüp görmediği gibi birçok ek değişken de bunu anlamlı şekilde etkiliyor. Bu nedenle duration of deafness, en güçlü öngörücülerden biri olmasına rağmen postoperatif sonuçlardaki varyasyonun yaklaşık yalnızca %10–20’sini açıklayabiliyor.

Biz de bunu nasıl geliştirebiliriz diye düşündük. Retrospektif hasta hikâyesine ve hastanın bunu doğru hatırlamasına bağlı kalmadan, tüm bu faktörleri tek bir ölçümle değerlendirebilir miyiz sorusundan yola çıktık. Bunun için aslında hepimizin her gün farkında olmadan kullandığı Speech Intelligibility Rating (SIR) indeksinin öngörü gücünü araştırdık. SIR, artikülasyon becerilerini değerlendiriyor; ancak işitsel yoksunluk zamanla artikülasyonu da etkiliyor. Dolayısıyla SIR; işitme kaybı prelingual mı postlingual mı, ne kadar süredir devam ediyor, hasta cihaz kullanmış mı gibi birçok sorunun kompozit bir cevabını veriyor. Başka bir deyişle, işitme kaybının merkezi sinir sisteminde bıraktığı fonksiyonel etkinin bir göstergesi oluyor.

Sonuçlar da beklediğimiz gibiydi. SIR modele girdiğinde işitme kaybı başlangıç yaşı, işitme kaybı süresi ve deprivasyon süresi gibi en sık kullanılan değişkenler istatistiksel anlamını yitirdi. Ayrıca duration of deafness sonuçlardaki varyasyonun yalnızca %15–20’sini açıklayabilirken, SIR tek başına %31–51’ini açıklayabildi. Şimdi hedefimiz ise geriye kalan %49–69’luk bilinmezliği de mümkün olduğunca azaltmak.

Bu tür vakalarda sonucu belirleyen en kritik aşama cerrahidir. Tümör çıkarılırken koklear sinirin yalnızca anatomik olarak korunması yeterli değil; fonksiyonel olarak da sağlam kalması gerekiyor. Eğer cerrahi sırasında sinirde ciddi bir hasar oluşursa, biz ameliyat sonrasında ne yaparsak yapalım hastanın alacağı fayda sınırlı kalıyor. Bu nedenle iyi bir postoperatif sonucun temeli aslında başarılı bir cerrahiyle atılıyor.

Odyoloğun en önemli katkılarından biri ise ameliyat sırasında yapılan objektif değerlendirmeler. Çalışmamızda kullandığımız intraoperatif eABR bu açıdan elimizdeki en güçlü araçlardan biri. Ölçümler hem cerrahi öncesinde hem de tümör tamamen çıkarıldıktan sonra yapılıyor. Özellikle rezeksiyon sonrasında elde edilen eABR yanıtlarının varlığı, koklear sinirin fonksiyonel olarak çalışmaya devam ettiğini gösterdiği için ameliyat sonrası işitsel performans hakkında bize çok değerli bilgiler veriyor ve koklear implantasyon kararını destekliyor.

Eğer sinir fonksiyonunu koruyabilmişsek, hastaların koklear implant performansı çoğu zaman diğer koklear implant kullanıcılarından farklı olmuyor. Ancak sinirde hasar oluşursa bunun derecesine bağlı olarak konuşmayı anlama performansı düşebiliyor; hatta ileri olgularda elektriksel uyarımın hiç iletilememesi nedeniyle koklear implanttan fayda görmek mümkün olmayabiliyor.

Böyle durumlarda ise öncelikle hastaya gerçekçi beklentilerle kapsamlı danışmanlık verilmesi gerekiyor. Sinirde kısmi fonksiyon korunmuşsa yoğun işitsel rehabilitasyon, düzenli ve yakın takip ile hastanın mevcut potansiyelinden en yüksek faydayı elde etmeye çalışıyoruz. Yani cerrahi bu hastalarda başarı için belirleyici basamak olsa da, doğru hasta seçimi, intraoperatif değerlendirme ve sonrasındaki kişiye özgü takip ve rehabilitasyon süreci birlikte ele alındığında en iyi sonuçlara ulaşabiliyoruz.

Klinikte birçok hasta yeniden ameliyat olacağı için doğal olarak “Acaba ilk implantla olduğu kadar iyi duyabilecek miyim?” diye endişeleniyor. Bizim çalışmamız ise bu endişenin aslında yersiz olduğunu gösterdi. Uzun dönemde hastaların konuşmayı anlama performanslarının daha yüksek seviyelere ulaştığını ortaya çıkardık. Bunun en olası nedeni, beynin ilk implant sayesinde zaten elektriksel işitsel uyarıyı tanıyor olması; yani ikinci implantta öğrenme süreci tamamen sıfırdan başlamıyor.

Bununla birlikte hastalara mutlaka şu bilgiyi de veriyoruz: reimplantasyondan sonra performans ertesi gün eski seviyesine dönmüyor. Çalışmamızda hastaların, reimplantasyon öncesindeki performanslarını geçmeleri için ortalama 3 ila 9 aylık bir adaptasyon sürecine ihtiyaç duyduklarını gördük. Dolayısıyla ilk aylarda sabırlı olmak ve düzenli odyolojik takip çok önemli.

Elbette her hasta aynı seyri göstermiyor. Bizim serimizde çok küçük bir hasta grubunda performans düşüşü gözlendi; ancak bunun nedeni çoğunlukla medikal sebeplerdi. Örneğin ikinci cerrahi sırasındaki komplikasyonlar nedeniyle daha az aktif elektrot kullanılması veya otoskleroz gibi altta yatan hastalığın ilerlemesi gibi faktörlerdi. Yani başarılı bir cerrahi ve uygun elektrot yerleşimi sağlandığında, reimplantasyonun işitsel performansı olumsuz etkilemesini beklemiyoruz.

Bir diğer önemli nokta ise reimplantasyon kararının doğru endikasyonla verilmesi. Cihazın teknik olarak arızalı olduğu durumlarda reimplantasyonun sonuçları doğal olarak oldukça net — ki zaten reimplantasyon olgularının çok büyük bir kısmını da bu grup oluşturuyor. Ancak “soft failure” olarak adlandırdığımız, yani firmanın teknik bir sorun bulamadığı ancak hasta şikâyetlerinin veya performans düşüklüğünün gözlendiği durumlarda daha temkinli davranmak gerekiyor. Çalışmamızın sonunda da bu nedenle, yalnızca soft failure olgularının her zaman reimplantasyon için yeterli bir gerekçe olmayabileceğini savunduk.

Türkiye’deki odyolog profilini gerçekten çok dinamik buluyorum. Meslektaşlarımız öğrenmeye çok açık, atik ve oldukça girişkenler; yeni şeyler denemekten çekinmiyorlar. Ayrıca hasta popülasyonu çok geniş olduğu için kısa sürede çok farklı patolojilerle karşılaşabiliyor ve ciddi bir klinik deneyim kazanabiliyorlar. Örneğin konjenital malformasyonlar, bazı genetik hastalıklar, sendromlar ve nöropati gibi bazı durumlarla burada çok nadir karşılaşıyoruz. Bu açıdan Türkiye’deki klinik deneyim daha geniş bir yelpazeye sahip.

Benim Avrupa’dan Türkiye’ye taşımayı en çok isteyeceğim yaklaşım ise özellikle cihaz ve implant kullanıcılarında performans odaklı takip anlayışı olurdu. Sadece odyograma, hasta geri bildirimine veya cihazın teknik ölçümlerine bakmak yeterli değil. Hastanın konuşmayı anlama performansının şiddet-fonksiyon eğrisi, spektral ayırt etme becerileri ve akustik gürlük algısı yalnızca birer sonuç olarak görülmemeli; aslında bunlar ayarları iyileştirirken kullanmamız gereken, bizim için çok değerli bilgiler sağlıyor.

Bir diğer önemli konu dijitalleşme. Türkiye’de hâlâ birçok merkezde odyogramlar ve test sonuçları kâğıt üzerinde saklanıyor. Özellikle işitme cihazı ve koklear implant gibi yıllarca takip edilen hastalarda veya işitme kaybı fluktuasyon gösteren hastalarda tüm odyolojik verilerin merkezi ve dijital bir veri tabanında tutulması klinik açıdan çok büyük avantaj sağlıyor. Hastanın 7–8 yıl önceki sonuçlarına tek tıkla ulaşabilmek hem karar vermeyi kolaylaştırıyor hem de hastadaki değişimi çok daha doğru değerlendirmeyi mümkün kılıyor.

Son olarak, belki de en önemli önerim şu olurdu: hastalar bizim test deneklerimiz değil. Türkiye’de bazen “Madem hasta geldi, şu testi de yapalım, bunu da ekleyelim” yaklaşımı görülebiliyor. Oysa yapılan her testin net bir klinik amacı olmalı. Eğer o değerlendirme tanınızı değiştirmeyecek, tedavi planınızı etkilemeyecek veya hastaya doğrudan bir fayda sağlamayacaksa, gereksiz testlerden kaçınmak gerekir. Asıl hedef mümkün olduğunca çok test yapmak değil; doğru hastaya, doğru zamanda, gerçekten gerekli testi yapmaktır.

Davetiniz için tekrar çok teşekkür ediyorum; benim için çok keyifli bir sohbet oldu. Umarım okuyucular için de faydalı olmuştur.