Presbivestibülopati (Yaşa Bağlı Denge Kaybı)

Tanım ve epidemiyoloji

Presbivestibülopati (PVP), yaşla birlikte ortaya çıkan, hafif düzeyde ve bilateral periferik vestibüler işlev kaybına bağlı kronik bir vestibüler sendromdur. Bárány Society 2019’da yayımladığı ölçütlerle bu tabloyu, normal vestibüler işlev ile bilateral vestibüler hipofonksiyon arasında kalan bir ara düzey olarak tanımlamıştır. Kavram, yaşa bağlı işitme kaybı (presbiakuzi) ve yaşa bağlı görme değişikliği (presbiyopi) örneğinden yola çıkar: tam bir kayıp yoktur, ancak işlevdeki hafif azalma günlük yaşamı etkileyecek düzeydedir (Agrawal ve ark., 2019).

Yaşlılarda vestibüler işlev kaybı sıktır. Toplum tabanlı çalışmalara göre 60 yaş üzerindeki kişilerin yaklaşık yarısında ölçülebilir bir vestibüler işlev kaybı vardır; baş dönmesi ya da dengesizlik yakınması 65 yaş üzerindekilerin %20-30’unda, toplumda yaşayan 80 yaş üzerindekilerin ise yarısından fazlasında bildirilir. Almanya’da yapılan bir çalışmada vestibüler vertigonun bir yıllık sıklığı 60-69 yaşlarda %7,2, 80 yaş üzerinde %8,8 bulunmuştur (Agrawal ve ark., 2019). ABD’de 40 yaş üzerindeki 5086 erişkinin değerlendirildiği ulusal sağlık taramasında modifiye Romberg testiyle saptanan vestibüler işlev bozukluğunun sıklığı %35,4’tür ve oran yaşla belirgin biçimde artar (Agrawal ve ark., 2009). PVP ölçütlerini karşılayan kişilerin toplumdaki sıklığına ilişkin veriler ise henüz sınırlıdır.

Belirti ve bulgular

Bárány ölçütlerine göre belirtiler en az üç aydır sürmeli ve şu dört yakınmadan en az ikisi bulunmalıdır: ayakta dururken dengesizlik ya da sallantı, yürüme bozukluğu, kronik baş dönmesi ve tekrarlayan düşmeler (Agrawal ve ark., 2019). Hastalar çoğunlukla karanlıkta, engebeli zeminde, kalabalıkta ya da başını hızla çevirdiğinde dengesinin daha da bozulduğunu anlatır. Belirtiler sinsi başlar ve yavaş ilerler; belirgin vertigo atakları beklenmez.

Yaşlı bireyde dengesizlik çoğu zaman tek bir nedene bağlı değildir. PVP’ye sıklıkla görme kaybı, ayaklardan gelen duyunun (propriosepsiyon) azalması, bacak kaslarında güçsüzlük ve beynin kortikal, ekstrapiramidal ya da serebellar sistemlerindeki yaşa bağlı değişiklikler eşlik eder (Agrawal ve ark., 2019). Bu nedenle aynı vestibüler kayıp, diğer duyuları ve kas gücü korunmuş bir kişide az yakınmaya, birden çok sistemi etkilenmiş bir kişide ise belirgin dengesizlik ve düşmelere yol açabilir.

Nedenler ve risk faktörleri

Yaşlanmayla birlikte iç kulaktaki vestibüler duyu hücreleri, vestibüler sinir lifleri ve beyin sapındaki vestibüler çekirdeklerdeki nöronlar azalır. Özellikle hızlı baş hareketlerini algılayan tip I tüylü hücrelerin yaşla orantısız biçimde etkilendiği bildirilmiştir; bu durum yüksek frekansların daha çok etkilendiği presbiakuziye benzetilir (Agrawal ve ark., 2019). Presbiakuzi ve PVP aynı yaş grubunda sık görüldüğünden birçok yaşlıda birlikte bulunur; her ikisi de iç kulağın yaşa bağlı değişikliklerinin farklı yüzleri olarak düşünülebilir.

Vestibüler işlev kaybının sık görülmesiyle ilişkili etkenler arasında ileri yaş ve diyabet öne çıkar: ulusal taramada diyabeti olanlarda vestibüler işlev bozukluğu olasılığı %70 daha yüksek, lise üstü eğitimi olanlarda ise %40,3 daha düşük bulunmuştur (Agrawal ve ark., 2009). Vestibüler kaybın en önemli sonucu düşmedir. Aynı çalışmada vestibüler işlev bozukluğu olan ve baş dönmesi yakınması bulunan kişilerde düşme olasılığı 12 kat artmıştır (Agrawal ve ark., 2009). Vestibüler asimetrinin kalça ve el bileği kırıklarıyla ilişkisi de gösterilmiştir (Agrawal ve ark., 2019).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Bárány Society ölçütlerine göre PVP tanısı için dört koşul birlikte aranır (Agrawal ve ark., 2019):

• A. Kronik vestibüler sendrom: en az üç aydır süren ve şu yakınmalardan en az ikisini içeren tablo: postüral dengesizlik, yürüme bozukluğu, kronik baş dönmesi, tekrarlayan düşmeler.
• B. Hafif bilateral periferik vestibüler hipofonksiyon: şu testlerden en az biriyle belgelenir: video head impulse testinde (vHIT) bilateral VOR kazancının 0,6 ile 0,8 arasında olması; sinüzoidal rotasyon testinde (0,1 Hz) VOR kazancının 0,1 ile 0,3 arasında olması; kalorik testte sıcak ve soğuk uyarıya verilen en yüksek yavaş faz hızlarının toplamının her tarafta 6-25°/sn arasında olması.
• C. Yaşın 60 ya da üzerinde olması.
• D. Tablonun başka bir hastalık ya da bozuklukla daha iyi açıklanamaması.

Test değerleri bilateral vestibülopati ölçütlerinin hemen üstünde yer alır (Strupp ve ark., 2017); ayrım tabloda özetlenmiştir. Sağlıklı kişilerde vHIT kazancı 80-89 yaş grubuna dek büyük ölçüde korunduğundan (McGarvie ve ark., 2015), yaşlı bir hastada ölçülen düşük kazanç yalnızca “yaşlılığın gereği” sayılmamalı ve klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır. Kalorik test çok alçak, vHIT ise yüksek frekanslı baş hareketlerini değerlendirdiğinden testler her zaman aynı sonucu vermez; bu nedenle ölçütler testlerden birinin yeterli olduğunu kabul eder.

Değerlendirmede dikkat edilecek başka noktalar şunlardır:

• Pozisyonel testler: BPPV yaşlılarda sık ve kolay tedavi edilebilir olduğundan Dix-Hallpike ve supine roll testleri mutlaka yapılmalıdır (Agrawal ve ark., 2019). Ayrıntılar için BPPV maddesine bakılabilir.
• İlaçlar: vestibüler testler yakın zamanda benzodiazepin gibi sedatif ilaç alınmadan yapılmalıdır; bu ilaçlar sonuçları baskılayabilir (Agrawal ve ark., 2019).
• İşitme değerlendirmesi: saf ses ve konuşma odyometrisi eşlik eden presbiakuziyi gösterir; yüksek frekanslara doğru inen bilateral simetrik sensörinöral kayıp tipiktir. Asimetrik kayıp ya da konuşmayı ayırt etme skorunun eşiklerle uyumsuz biçimde düşük olması başka bir nedeni düşündürür.
• Denge ve yürüme: Romberg testi, tandem yürüme, dinamik görme keskinliği ve zamanlı kalk ve yürü (Timed Up and Go) testi işlevsel durumu ve düşme riskini gösterir.
• Ayırıcı tanı: bilateral vestibülopati, polinöropati, serebellar ve ekstrapiramidal hastalıklar, ortostatik hipotansiyon, ilaç yan etkileri ve Kalıcı Postüral-Algısal Dengesizlik (PPPD) düşünülmelidir. Genel çerçeve için vertigo ve denge bozukluklarına giriş maddesine bakılabilir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Yitirilen vestibüler işlevi geri kazandıran bir ilaç ya da cerrahi tedavi yoktur; tedavinin amacı merkezi kompansasyonu desteklemek, diğer duyuların daha etkin kullanılmasını sağlamak ve düşmeleri önlemektir. Bárány belgesi, PVP tanısının özellikle erken ve sürekli vestibüler rehabilitasyonun daha sık önerilmesine katkı sağlayabileceğini vurgular ve yaşa bağlı baş dönmesini değiştirilebilir bir sorun olarak ele alır (Agrawal ve ark., 2019). Amerikan Fizik Tedavi Derneği’nin güncel kılavuzu, bilateral periferik vestibüler hipofonksiyonu olan kişilere vestibüler rehabilitasyon önerilmesini güçlü bir öneri olarak yer verir; program bakış sabitleme (gaze stabilization), denge ve yürüme egzersizlerini içerir (Hall ve ark., 2022).

Düşme önleme programı rehabilitasyonun ayrılmaz bir parçasıdır. Toplumda yaşayan yaşlılarda egzersizin düşmeleri önlemedeki etkisini değerlendiren Cochrane derlemesinde denge ve işlevsel egzersizler düşme hızını %24 azaltmıştır (39 çalışma, 7920 katılımcı; yüksek kesinlikte kanıt) (Sherrington ve ark., 2019). Ev ortamındaki tehlikelerin giderilmesi, uygun ayakkabı, görme sorunlarının düzeltilmesi ve baş dönmesi yapabilen ilaçların hekim tarafından gözden geçirilmesi programın diğer bileşenleridir. Vestibüler supresan ilaçların uzun süreli kullanımı kompansasyonu yavaşlatabileceğinden kronik dengesizlikte önerilmez; ilaç kararları hekime aittir.

Odyolog vestibüler test bataryasıyla tanıya katkı verir, eşlik eden presbiakuziyi değerlendirir ve gerektiğinde işitme cihazı uygulamasını planlar. İşitme cihazının dengeye doğrudan etkisine ilişkin kanıt sınırlı olsa da daha iyi işitmek çevredeki uyarıları fark etmeyi ve sosyal katılımı kolaylaştırır. Baş Dönmesi Engellilik Envanteri ve Aktiviteye Özgü Denge Güven Ölçeği gibi ölçeklerle başlangıç durumu ve rehabilitasyondaki ilerleme izlenebilir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Dengesizlik ve düşme korkusu yaşlı bireyin bağımsızlığını belirgin biçimde etkiler. Kişi düşme korkusuyla dışarı çıkmaktan, alışverişten ve sosyal etkinliklerden kaçınmaya başlayabilir; hareketin azalması kas gücünü ve dengeyi daha da düşürerek bir kısır döngü oluşturur. Düşmeye bağlı kırıklar uzun süreli bakım gereksinimine yol açabilir. Eşlik eden işitme kaybı da iletişimi güçleştirerek yalnızlaşmayı artırabilir.

Pratik öneriler: size verilen denge egzersizlerini düzenli olarak yapın; egzersizlerin etkisi sürekli uygulamayla ortaya çıkar. Evde gece lambası kullanın, kayan halıları kaldırın, banyoya tutunma barı taktırın ve merdivenlerde tırabzan kullanın. Karanlıkta ve engebeli zeminde yürürken özellikle dikkatli olun; gerekirse baston kullanmayı fizyoterapistinizle konuşun. Kullandığınız ilaçları yılda en az bir kez hekiminizle gözden geçirin. İşitme ve görme kontrollerinizi düzenli yaptırın. Düştüğünüzde ya da düşmek üzere olduğunuz durumları not edip hekiminiz ve fizyoterapistinizle paylaşın.