Somatosensoriyel Tinnitus

Tanım ve epidemiyoloji

Somatosensoriyel (somatik) tinnitus, subjektif tinnitusun bir alt tipidir: boyun, çene ya da baş bölgesinden gelen duyusal girdiler çınlamanın gürlüğünü, perdesini ya da algılandığı yeri değiştirir (Michiels ve ark., 2018). Tinnitus yetişkinlerin yaklaşık %10-15’inde görülür; somatosensoriyel tinnitusun sıklığı ise çalışmalarda %16 ile %83 arasında bildirilmiştir. Bu geniş aralık büyük ölçüde kullanılan tanı ölçütlerinin farklılığından kaynaklanır (Michiels ve ark., 2018).

Tinnitusun somatik manevralarla değişmesi yaygındır: derleyen çalışmalarda hastaların ortalama %69’unun, 310 hastalık bir seride ise %79,7’sinin çınlamasını somatik olarak değiştirebildiği bildirilmiştir (Ralli ve ark., 2017). Ancak bu manevralar tinnitusu olmayan kişilerin bir bölümünde de çınlamaya benzer sesler oluşturur. Bu nedenle uzlaşı panelinde modülasyon tek başına tanı ölçütü sayılmamış, öykü ve eşlik eden bulgularla birlikte değerlendirilmesi önerilmiştir (Michiels ve ark., 2018).

Belirti ve bulgular

Kişi çınlamanın çeneyi sıktığında, ağzını açıp kapadığında, başını çevirdiğinde ya da boyun ve omuz kaslarına basıldığında arttığını, azaldığını ya da perdesinin değiştiğini fark eder. Ralli ve arkadaşlarının (2017) serisinde çınlamayı en sık değiştiren bölge temporomandibular eklem (TME) olmuş, TME manevralarının büyük çoğunluğu çınlamayı artırmıştır. Çınlamanın gürlüğü ve yeri gün içinde değişebilir; kötü duruşta, uzun süre bilgisayar başında çalıştıktan sonra ya da diş sıkma dönemlerinde artabilir.

Eşlik eden yakınmalar tanıya yön verir: boyun, baş ya da omuz ağrısı, kaslarda basıyla ağrıyan tetik noktalar, çene ekleminde ağrı ve ses, sabahları çene yorgunluğu, diş sıkma ya da gıcırdatma (bruksizm). Çınlama boyun ya da çene ağrısıyla aynı dönemde başlamış ya da onunla birlikte kötüleşiyor olabilir; bir kısım hastada baş ya da boyun travmasından sonra başlar (Michiels ve ark., 2018). Unilateral çınlamada odyogram bu tarafı açıklamayabilir.

Nedenler ve risk faktörleri

Somatosensoriyel tinnitusun temeli beyin sapındaki dorsal koklear çekirdektir. Buradaki fuziform hücreler, işitme sinirinden gelen girdilerin yanı sıra trigeminal sinir ve boyundan gelen duyusal girdileri de alır ve bu iki bilgiyi bütünleştirir. Levine (1999), somatik tinnitusun bu bütünleşmeden kaynaklandığını öne süren dorsal koklear çekirdek hipotezini tanımlamıştır. Hayvan çalışmalarında koklear hasardan sonra dorsal koklear çekirdeğe gelen işitsel sinir uçlarının azaldığı, somatosensoriyel uçların ise arttığı ve fuziform hücrelerin kendiliğinden ateşleme hızının yükseldiği gösterilmiştir (Ralli ve ark., 2017; Shore ve ark., 2016). Böylece işitsel girdisi azalan sistemde somatosensoriyel girdilerin etkisi büyür.

Boyun ve çene sorunlarıyla ilişki sistematik olarak incelenmiştir. Bousema ve arkadaşlarının (2018) derlemesinde tinnituslu kişilerde servikal omurga sorunlarının bildirilme olasılığı daha yüksek bulunmuştur (olasılık oranı [OR] 2,6; %95 GA 1,1-6,4). Tinnitus ile TME bozuklukları arasında iki yönlü bir ilişki vardır; olasılık oranları TME bozukluğunun türüne göre 2,3 ile 6,7 arasında değişmektedir. Yazarlar yayın yanlılığı bulgusu nedeniyle her iki ilişkiye ait kanıtın zayıf olduğunu vurgular. Somatosensoriyel etkinin varlığı, işitme kaybının ve diğer tinnitus nedenlerinin olmadığı anlamına gelmez; çoğu hastada bu etkenler bir arada bulunur.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Somatosensoriyel tinnitus için tek bir doğrulayıcı test yoktur. Michiels ve arkadaşlarının (2018) Delphi yöntemi ve yüz yüze toplantıyla oluşturduğu uzlaşı ölçütleri üç grupta toplanan 16 maddeden oluşur. Hiçbir ölçütün her hastada bulunması gerekmez; ancak bu ölçütlerin varlığı somatosensoriyel etkiyi güçlü biçimde düşündürür.

Değerlendirme, diğer tinnitus türlerinde olduğu gibi tam bir odyolojik bataryayla başlar.

• Otoskopi, saf ses ve konuşma odyometrisi: eşlik eden işitme kaybını ve asimetriyi gösterir. Unilateral tinnitus ve asimetrik işitme kaybı, kılavuzun rutin görüntülemeye karşı önerisinin istisnaları arasındadır (Tunkel ve ark., 2014).
• Timpanometri ve akustik refleks: orta kulak sorunlarını ve tinnitusa yol açabilecek orta kulak kas kasılmalarını ayırt etmeye yardım eder.
• Tinnitus özelliklerinin ölçümü: perde ve gürlük eşleştirmesi ile minimum maskeleme düzeyi, tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma için kaydedilir.
• Somatik manevra testi: kişiden çeneyi sıkması, çeneyi öne ve yana itmesi, başını dirence karşı çevirmesi ve eğmesi istenir; boyun ve çiğneme kaslarındaki tetik noktalara basılır. Her manevrada çınlamada artma, azalma ya da perde değişikliği olup olmadığı sorulur.
• Ölçekler: Tinnitus Handikap Envanteri gibi ölçeklerle çınlamanın günlük yaşama etkisi belgelenir ve izlenir.

Boyun ve çene muayenesi fizyoterapist ve diş hekimiyle birlikte yapılır. Ayırıcı tanıda pulsatil tinnitus (damar kaynaklı nedenler), orta kulak miyoklonusu, eşlik eden işitme kaybı ve retrokoklear patoloji düşünülür. Çınlama unilateral ya da nabızla atan nitelikte değilse, odaksal nörolojik bulgu ya da asimetrik işitme kaybı yoksa rutin görüntüleme önerilmez (Tunkel ve ark., 2014).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavi, somatosensoriyel etkiyi hedefleyen yaklaşımlar ile genel tinnitus yönetiminin birleşimidir. Fizyoterapi ve diş hekimliği yaklaşımları için kanıt umut verici ama sınırlıdır. Michiels ve arkadaşlarının (2016) sistematik derlemesine giren altı çalışmanın dördü boyun, ikisi TME tedavisini incelemiştir. Boyunda manipülasyon, egzersiz ve tetik nokta tedavisi, çenede ise oklüzal splint, oklüzal düzenleme ve çene egzersizleri tinnitus şiddetini azaltmıştır. Tüm çalışmalar olumlu sonuç bildirse de yanlılık riski yüksek, kanıt düzeyi düşüktür.

Randomize kontrollü bir çalışmada, çok disiplinli bir programın parçası olarak orofasiyal tedavi alan 80 hastada Tinnitus Functional Index (TFI) puanı erken başlayan grupta 9. haftada 13,8 puan, geciktirilmiş grupta 5,0 puan azalmıştır; hastaların %41’inde tedaviden hemen sonra, %61’inde izlem sonunda klinik olarak anlamlı iyileşme görülmüştür (van der Wal ve ark., 2020). Ralli ve arkadaşlarının (2017) derlemesinde TME tedavisi uygulanan çalışmalarda hastaların ortalama %69’unda çınlamanın azaldığı ya da geçtiği, ancak sonuçların çalışmalar arasında çok değiştiği bildirilmiştir. İşitsel ve somatosensoriyel uyarıların belirli zaman aralığıyla birlikte verildiği bimodal uyarım, dorsal koklear çekirdeği hedefleyen deneysel bir yaklaşımdır; küçük bir insan çalışmasında çınlamayı azaltmıştır, ancak henüz rutin kullanımda değildir (Marks ve ark., 2018).

Genel tinnitus yönetiminin bileşenleri bu hastalarda da geçerlidir. Kılavuz, kalıcı ve rahatsız edici tinnitusta bilişsel davranışçı terapiyi önerir, ses tedavisini bir seçenek olarak sunar ve işitme kaybı olan hastada işitme cihazı değerlendirmesi yapılmasını önerir. İlaçlar ve besin takviyeleri rutin tinnitus tedavisi olarak önerilmez (Tunkel ve ark., 2014). İlaç kararı hekime aittir. Odyolojik danışmanlık, çınlamanın neden değiştiğinin açıklanması ve kişinin bu değişimi tehlike işareti olarak algılamamasının sağlanması açısından önemlidir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Boyun ya da çene hareketleriyle değişen bir çınlama kişide kaygı yaratabilir; çınlamanın kendi hareketleriyle değiştiğini görmek kimi hastada denetimi kaybetme duygusu, kimi hastada ise sorunun anlaşılabilir olduğu düşüncesi uyandırır. Çınlamanın mekanizmasının açıklanması kaygıyı azaltır. Kronik boyun ağrısı, uyku sorunları ve stres tinnitusun algısını artırabileceği için bu yakınmaların da ele alınması gerekir.

Uzun süre bilgisayar başında çalışanlar, ekran ve sandalye yüksekliğini düzenleyerek, düzenli aralıklarla mola verip boyun ve omuz egzersizleri yaparak yakınmalarını azaltabilir. Gündüz diş sıkma alışkanlığını fark etmek ve çene kaslarını gevşetmek, gece diş sıkma varsa diş hekiminin önereceği splinti kullanmak yararlı olabilir.

Çınlamanızın hangi hareket ya da duruşlarda değiştiğini not edin ve bu bilgiyi odyoloğunuzla, fizyoterapistinizle ve diş hekiminizle paylaşın. Egzersiz ve splint gibi tedavilerin etkisi zaman alabilir; önerilen programı düzenli uygulayın. Çınlamanız uykunuzu, işinizi ya da ruh hâlinizi belirgin biçimde etkiliyorsa psikolojik destek seçeneklerini konuşun.