Pulsatil Tinnitus

Tanım ve epidemiyoloji

Pulsatil tinnitus, kalp atımıyla eşzamanlı duyulan tinnitustur. Hastalar bunu kulakta vuruş, uğultu, hışırtı ya da ‘kalbimi kulağımda duyuyorum’ biçiminde anlatır. Ses yalnız hasta tarafından algılanıyorsa subjektif, muayene eden kişi tarafından da duyulabiliyorsa objektif pulsatil tinnitustan söz edilir; objektif tinnitus nadirdir ve damar anomalileri ile miyoklonus gibi belirlenebilir nedenlere bağlı olabilir (Tunkel ve ark., 2014). Kalp atımıyla eşzamanlı olmayan ritmik tıklama ise daha çok orta kulak miyoklonusu gibi kas kaynaklı nedenleri düşündürür.

Tinnitus yetişkinlerin %10-15’inde görülür; pulsatil tinnitus bu grubun küçük bir bölümünü oluşturur. Amerikan tinnitus kılavuzu pulsatil tinnitusu kapsam dışında bırakır ve tinnitusta rutin görüntülemeye karşı çıkarken pulsatil tinnitusu, yalnız bir kulakta lokalize tinnitusu, odak nörolojik bulguları ve asimetrik işitme kaybını bu kuralın istisnaları olarak sayar (Tunkel ve ark., 2014). Görüntüleme pulsatil tinnituslu hastaların %57-100’ünde bir bulgu ortaya koyar; ancak juguler bulbus varyasyonları gibi tartışmalı bulgular çıkarıldığında bu oran %20-30 azalır (Vattoth ve ark., 2010). Tinnitusun genel özellikleri için tinnitus maddesine bakınız.

Belirti ve bulgular

Ses çoğu zaman bir kulakta duyulur, bazen bilateraldir. Sessiz ortamda, yatınca ya da efor sonrasında belirginleşebilir. Venöz kaynaklı pulsatil tinnitus çoğunlukla uğultu ya da hışırtı niteliğindedir ve boynun aynı tarafına hafif bası uygulanınca ya da baş çevrilince azalabilir; arteriyel kaynaklı ses ise daha keskin ve vuruş niteliğindedir. Venöz uğultu (venous hum) belirtisiz kişilerde de sık duyulur (Vattoth ve ark., 2010).

Eşlik eden belirtiler nedene ilişkin önemli ipuçları verir. Baş ağrısı, geçici görme kararmaları, çift görme ve bulanık görme idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonu (İİH) düşündürür (Mollan ve ark., 2018). Kulakta dolgunluk, işitme kaybı ve otoskopide zar arkasında kırmızı kitle glomus tümörlerini (paragangliomalar) akla getirir; zar arkasında mavi kitle juguler bulbus dehisansını, kırmızı kitle persistan stapedial arteri gösterebilir (Vattoth ve ark., 2010); aberran iç karotis arteri de zar arkasında kitle olarak görülebilir. Kendi sesini ve göz hareketlerini duyma, sesle tetiklenen baş dönmesi ve alçak frekansta hava-kemik aralığı superior semisirküler kanal dehisansını düşündürür. Ani başlangıç, boyun ağrısı ya da nörolojik belirtiler karotis diseksiyonu ve dural arteriyovenöz fistül açısından uyarıcıdır.

Nedenler ve risk faktörleri

Nedenler arteriyel ve venöz olarak iki ana gruba ayrılır. Arteriyel nedenler arasında karotis darlığı ve diseksiyonu, fibromüsküler displazi, aberran ya da dehisan iç karotis arteri, persistan stapedial arter ve arteriyovenöz malformasyonlar sayılır; damardan zengin paragangliomalar da bu grupta değerlendirilir (Vattoth ve ark., 2010). Dural arteriyovenöz fistüller (DAVF), otoskopisi normal olan hastalarda objektif pulsatil tinnitusun en sık nedenidir; çoğunlukla transvers, sigmoid ve kavernöz sinüslerde yerleşir ve dış karotis arterinin dallarından beslenir (Vattoth ve ark., 2010). DAVF’lerin önemi venöz drenaj biçiminden gelir: yalnız sinüse antegrad drene olan tip I fistüller iyi seyirlidir, kortikal venlere reflü ya da doğrudan kortikal drenaj ise kanama riskini belirgin biçimde artırır; kanama tip IIb’de %10, tip III’te %40, tip IV’te %65 oranında bildirilmiştir (Cognard ve ark., 1995).

Venöz nedenler arasında baskın juguler sistem, yüksek ya da dehisan juguler bulbus, sigmoid sinüs divertikülü ve dehisansı, transvers sinüs darlığı ve İİH yer alır. Sigmoid sinüs duvar anomalileri tanınmış bir pulsatil tinnitus nedenidir ve cerrahi olarak onarılabilir (Eisenman ve ark., 2018). İİH esas olarak obez kadınlarda görülür; pulsatil tinnitus baş ağrısı ve görme yakınmalarıyla birlikte olası belirtiler arasındadır (Mollan ve ark., 2018). İİH’li hastalarda ileri transvers sinüs darlığı %49, sigmoid sinüs dehisansı %41 oranında bulunmuştur (kontrollerde %7 ve %27); ancak bu bulgular İİH içinde pulsatil tinnitusu olan ve olmayanlar arasında farklı değildir ve pulsatil tinnitusun doğrudan yapısal nedeni olmayabilir (Lansley ve ark., 2017). Otoskleroz ve Paget hastalığı da pulsatil tinnitusa yol açabilir (Vattoth ve ark., 2010); anemi ve hipertiroidi gibi kalp debisini artıran durumlar da akılda tutulmalıdır.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Değerlendirme ayrıntılı öyküyle başlar: sesin kalp atımıyla eşzamanlı olup olmadığı nabız tutularak doğrulanır; tarafı, başlangıç biçimi, boyun basısı ya da baş pozisyonuyla değişimi, baş ağrısı, görme belirtileri, travma, kilo artışı ve kalp-damar hastalıkları sorulur. Kılavuz, pulsatil tinnitusta sistemik kalp-damar ya da nörolojik hastalığı dışlamak için ayrıntılı tıbbi değerlendirme yapılmasını önerir (Tunkel ve ark., 2014).

• Otoskopi: zar arkasında kırmızı ya da mavi kitle aranır; damarsal kitlede zar dokunmak ya da basınç uygulamakla zorlanmamalıdır.
• Oskültasyon (dinleme): kulak çevresi, mastoid, orbita ve boyun stetoskopla dinlenir. Muayene edenin de duyduğu üfürüm objektif pulsatil tinnitusu gösterir ve dural arteriyovenöz fistül gibi nedenleri düşündürür.
• Boyun basısı ve baş çevirme: aynı taraf juguler vene hafif bası ya da başın çevrilmesiyle sesin azalması venöz bir kaynağı düşündürür.
• Saf ses odyometrisi: çoğunlukla normaldir. İletim tipi kayıp orta kulak kitlesini ya da otosklerozu, alçak frekansta hava-kemik aralığı ile normal ya da normalden iyi kemik yolu eşikleri superior semisirküler kanal dehisansını, sensörinöral kayıp iç kulak ya da iç kulak yolu patolojisini düşündürür.
• Timpanometri ve akustik refleks: orta kulak kitlesi, otoskleroz ve dehisans tablolarını ayırmaya yardım eder; kayıt sırasında kalp atımıyla eşzamanlı dalgalanma görülmesi damarsal bir kaynağı destekler.
• Diğer testler: dehisans kuşkusunda vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (VEMP); İİH kuşkusunda göz dibi muayenesi ve görme alanı.

Görüntülemede genel uzlaşı, ilk inceleme olarak kontrastlı yüksek çözünürlüklü temporal kemik BT’dir. BT normalse ileri incelemeler hastaların %30-40’ında bulgu ortaya koyar; karotis darlığı için karotis ultrasonografisi, karotis diseksiyonu ve kitleler için boyun BT anjiyografisi (BTA), dural fistüller için konvansiyonel anjiyografi kullanılır. Zaman çözünürlüklü MR anjiyografi damarsal lezyonların çoğunu gösterebilir; arteriyovenöz malformasyon ya da fistül kuşkusunda dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) altın standarttır (Vattoth ve ark., 2010). BT arteriyografi ve venografi arteriyel, venöz, orta ve iç kulak nedenlerini tek incelemede değerlendirebilir (Krishnan ve ark., 2006). İİH kuşkusunda MR ve venöz sinüs trombozunu dışlamak için 24 saat içinde BT ya da MR venografi (MRV) yapılmalı, görüntüleme normalse lomber ponksiyonla açılış basıncı ölçülmelidir; 25 cm BOS üzerindeki değerler tanıyı destekler (Mollan ve ark., 2018).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavi nedene göre planlanır ve kararlar ilgili uzmanlarla birlikte verilir. İİH’de kilo verme hastalığın seyrini değiştiren tek tedavidir; belirtiler için ilaç kullanılabilir. Görme işlevi hızla kötüleşen fulminan İİH’de görmeyi korumak için acil cerrahi gerekir (Mollan ve ark., 2018). Kortikal venöz drenajı olan dural arteriyovenöz fistüller kanama riski nedeniyle tedavi edilmelidir; venöz drenaj sınıflaması her fistül için riski ve tedavi kararını belirlemeye yardım eder (Cognard ve ark., 1995). Bu fistüller çoğunlukla endovasküler yöntemlerle tedavi edilir. Glomus tümörlerinde izlem, cerrahi ya da radyoterapi seçenekleri değerlendirilir.

Sigmoid sinüs duvarı anomalilerine bağlı pulsatil tinnitusta transmastoid yolla sinüs duvarının onarımı uygulanabilir (Eisenman ve ark., 2018). Karotis darlığı ve diseksiyonu damar cerrahisi ve nöroloji tarafından yönetilir; anemi ve hipertiroidi gibi sistemik nedenlerin tedavisi pulsatil tinnitusu da giderebilir. Superior semisirküler kanal dehisansında yakınmalar ağırsa cerrahi onarım düşünülür.

Görüntülemede tedavi gerektiren bir neden bulunmayan hastalarda yaklaşım tinnitus yönetimine benzer: sesin kaynağının ve zararsızlığının açıklanması, tinnitus danışmanlığı, ses terapisi ve eşlik eden işitme kaybı varsa işitme cihazı. Odyolog bu aşamada tinnitusun şiddetini ölçeklerle belgeler ve izlemde değişiklik olursa, örneğin ses karakteri değişirse ya da yeni bir nörolojik belirti ortaya çıkarsa, yeniden değerlendirme için yönlendirme yapar.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Pulsatil tinnitus özellikle gece, sessiz ortamda ve yatarken belirginleştiği için uykuya dalmayı güçleştirir. Kalp atımını sürekli duymak kaygıya yol açabilir; bazı hastalar ciddi bir hastalığı olduğundan korkar. Nedenin araştırılması ve sonuçların açıkça anlatılması bu kaygıyı belirgin biçimde azaltır. İİH gibi nedenlerde baş ağrısı ve görme sorunları yaşam kalitesini ayrıca etkiler.

Pratik öneriler: sesin hangi durumlarda arttığını ve azaldığını, boyun basısı ya da baş pozisyonuyla değişip değişmediğini not edin ve hekiminizle paylaşın. Gece arka plan sesi (fan, hafif müzik ya da doğa sesleri) kullanmak sesin dikkat çekiciliğini azaltır. İİH tanısı aldıysanız kilo yönetimi programına katılmak ve göz kontrollerini aksatmamak önemlidir. Sesin karakteri değişirse, yeni baş ağrısı, görme ya da konuşma bozukluğu ortaya çıkarsa beklemeden başvurun.