Değerlendirme ve İzlem

01Bu rehber ne işe yarar?

Bir çocuğun işitsel rehabilitasyon sürecinde iki temel soru yanıtlanmak durumundadır: nereden başlanacağı ve ilerleme olup olmadığının nasıl bilineceği. Her ikisinin de yanıtı ölçmeye dayanır.

Bu rehber, söz konusu ölçümün nasıl kurulacağını ele almaktadır. Hangi aracın neyi ölçtüğü, hangi yaş aralığında hangisinin bilgi verdiği, elde edilen sayının nasıl yorumlanacağı ve ölçüm sonrasında hangi kararların alınacağı bu sayfanın konusudur.

Çerçeve. Bir ölçek, çocuğun ne yapabildiğini değil, o ölçeğin ölçebildiği kadarını gösterir.

Bu temkinli ifadenin gerekçesi şudur: alandaki araçların çoğu dar bir yaş aralığında bilgi verir, sonrasında ayırt ediciliğini yitirir; bir kısmı ölçtüğü varsayılan yapıdan farklı bir yapıyı ölçmektedir; birçoğunda ise puandaki değişimin gerçek bir gelişme mi yoksa ölçüm hatası mı olduğunu belirleyecek veri bulunmamaktadır. Bu sınırlılıkların bilinerek kullanılması, bilinmeden kullanılmasına kıyasla belirgin biçimde daha güvenilir sonuç verir.

Ön okuma önerisi: İşitsel Rehabilitasyonun Temelleri ve İşitsel Algı Gelişimi. Özellikle ikincisi, bu sayfada sık kullanılacak olan Erber düzeylerini ve tipik gelişim çizgisini kurmaktadır.

02Değerlendirme neyi ölçer?

Bu alandaki en yaygın kavram karışıklığı, birbirinin yerine kullanılan üç farklı sorudan kaynaklanmaktadır. Oysa bunlar birbirinden bağımsız üç yapıyı ölçer.

Duyabiliyor mu? Konuşma sesleri çocuğun işitebildiği alana düşmekte midir? Bu bir işitilebilirlik (audibility) sorusudur; cihazın ve odyogramın tarafında yer alır. Kulakla ilgilidir, çocuğun becerisiyle değil.

Ayırt edebiliyor mu? Ulaşan sesle ne yapılabilmektedir? Sesler birbirinden ayırt edilebiliyor, sözcükler tanınabiliyor, cümleler anlaşılabiliyor mu? Bu bir performans sorusudur ve kontrollü koşullarda, test ortamında ölçülür.

Kullanıyor mu? Bu beceriler günlük yaşam içinde — gürültülü sınıfta, kalabalık ortamda, arkadan seslenildiğinde — gerçekten kullanılmakta mıdır? Bu bir işlevsellik sorusudur ve yanıtı yalnızca çocuğu gün içinde gözleyen kişilerden alınabilir.

Üç yapı birbirinin yerine geçmez

Bu, sayfanın en çok vurgulanması gereken noktasıdır; zira klinik uygulamada sıklıkla göz ardı edilmektedir.

Odyogram, dil gelişimini yeterince öngörmemektedir. İşitme cihazı kullanan 182 çocuğun izlendiği bir çalışmada, cihazsız saf ses ortalaması dil gecikmesi riskini öngörmekte başarısız kalmış; buna karşılık cihazlı işitilebilirlik, gürültüde konuşma tanıma ve cihazın günlük kullanım süresi riski anlamlı biçimde öngörmüştür (Wiseman, McCreery & Walker, 2023). Dolayısıyla "kayıp orta düzeyde olduğuna göre bu ölçüde bir gecikme beklenmez" biçimindeki çıkarım, sanıldığından daha risklidir.

İşlevsel ölçek, işitmeden başka bir yapıyı da ölçüyor olabilir. İki yıl boyunca aylık ölçüm yapılan bir boylamsal çalışmada LittlEARS puanları, dil gelişimi envanteriyle orta-yüksek düzeyde ilişkili bulunmuş, PEACH ile ise anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Araştırmacıların yorumu, LittlEARS'ın özgül olarak işitmeyi değil daha genel bir iletişimsel gelişimi ölçüyor olabileceği yönündedir (Persson ve ark., 2019). Aileye "duyuyor mu?" diye sorulduğunda, yanıtlanan soru "iletişim kuruyor mu?" olabilmektedir.

Geleneksel ölçümler günlük yaşamdaki güçlüğü hafife almaktadır. Saf ses ortalaması, sessizlikte konuşmayı ayırt etme eşiği ve sessizlikte sözcük tanıma üçlüsünün, işitme kayıplı çocukların gerçek iletişim güçlüğünü olduğundan hafif gösterdiği bildirilmiştir (Hillock-Dunn ve ark., 2015).

Klinik not. Sessiz test ortamında sözcüklerin %90'ını doğru tanıyan bir çocuğun sınıfta öğretmenini izleyememesi bir çelişki değildir; iki farklı yapı ölçülmüştür. Yapılması gereken, hangisinin "doğru" olduğunu tartışmak değil, ikisini birlikte yorumlamaktır.

03Bir ölçüm aracından ne beklenmelidir?

Araçların tanıtımına geçmeden önce, onları değerlendirebilmek için birkaç kavramın yerine oturtulması gerekmektedir.

Norm (normative data). Aracın, karşılaştırma yapılabilecek bir referans grubu bulunmakta mıdır? "Yirmi dört aylık bir çocuktan beklenen puan nedir?" sorusunun yanıtı yoksa, elde edilen değer yalnızca çocuğun kendi geçmiş ölçümleriyle karşılaştırılabilir; diğer çocuklarla değil.

Geçerlik (validity). Araç, ölçmeyi amaçladığı yapıyı gerçekten ölçmekte midir? LittlEARS örneğinde görüldüğü üzere bu, göründüğünden daha güç bir sorudur.

Güvenirlik (reliability). Aynı çocuk, aynı koşullarda ve kısa aralıklarla iki kez ölçüldüğünde benzer sonuç elde edilmekte midir? Farklı iki uygulayıcı aynı sonuca ulaşmakta mıdır?

Değişime duyarlılık (responsiveness). Çocuk gerçekten ilerlediğinde araç bu değişimi yakalayabilmekte midir? Bir araç güvenilir olduğu hâlde değişime kör kalabilir. Bu kavramın, testlerin tanısal duyarlılığından (sensitivity) farklı olduğu unutulmamalıdır.

İzlem açısından hayati önem taşıyan iki kavram daha bulunmaktadır.

Tavan etkisi ve taban etkisi (ceiling and floor effect). Bir aracın ölçebileceği en yüksek puana ulaşmış çocuk, artık o araçla izlenemez; beceri artmaya devam etse de puan değişmez. Tavan etkisi budur ve bu alandaki araçların hemen tamamında görülür. Taban etkisi ise bunun karşıtıdır: implant öncesi bir bebeğin puanı sıfırda kümeleniyorsa, o araç söz konusu çocuk hakkında bilgi vermiyor demektir.

Kritik fark (critical difference). Bir çocuğun puanının 68'den 74'e yükselmesi ilerleme midir, yoksa ölçümün doğal değişkenliğinden mi ibarettir? Bu sorunun yanıtlanabilmesi için aracın ölçüm hatasının bilinmesi gerekir. Bu hesabın yapılmış olduğu tek araç PEACH'tir; konuya 9. bölümde dönülecektir.

Öğrenci notu. Bu araçların çoğu 1990'lı yıllarda psikometrik test olarak değil, klinik izlem aracı olarak geliştirilmiştir. Bu durum, araçların kullanılmaması gerektiği anlamına gelmez; onlardan karşılayamayacakları bir beklentiye girilmemesi gerektiği anlamına gelir. Bir ölçeğin yaygın kullanılıyor olması, psikometrik açıdan güçlü olduğunu göstermez.

04İşlevsel ölçekler

Küçük yaş grubunda test ortamında yapılan ölçümler sınırlı kalmaktadır; on sekiz aylık bir bebeğe kapalı uçlu sözcük tanıma testi uygulanamaz. Bu boşluk, çocuğu gün içinde gözleyen kişiye yapılandırılmış sorular yöneltilerek doldurulur. Bu araçlar literatürde ebeveyn bildirimli (parent-report) ölçekler olarak adlandırılır.

LittlEARS İşitsel Gelişim Anketi

Ölçtüğü. İlk iki yılda işitsel davranışın ortaya çıkışı. "Sesin geldiği yöne dönüyor mu?", "Adı söylendiğinde tepki veriyor mu?" biçimindeki 35 soruya evet/hayır yanıtı alınır; toplam puan "evet" yanıtlarının sayısıdır.

Uygulandığı grup. 0–24 ay kronolojik yaş ya da işitme yaşı 24 ayı aşmamış çocuklar. İkinci ölçüt sıklıkla göz ardı edilmektedir: üç yaşında implant uygulanmış bir çocuk, implant sonrası ilk iki yıl boyunca LittlEARS'a uygundur.

Dayanağı. On altı ülke ve on beş dilden toplam 3.309 çocukla yürütülen normatif çalışma. İç tutarlılık yüksektir (α = 0,96) ve puan ile yaş arasındaki ilişki güçlüdür (r ≈ 0,90). Farklı dillerin norm eğrileri birbirine neredeyse birebir örtüşmektedir; aracın dilden bağımsız kabul edilmesinin nedeni budur (Coninx ve ark., 2009).

Yorumlanması. Puan tek başına değil, yaşa göre beklenen değer ve alt sınır eğrisiyle birlikte değerlendirilir. Asıl bilgi tek bir ölçüm noktasında değil, çocuğun eğrisinin normatif banda göre yönünde bulunur. Yetmiş bebeğin izlendiği bir çalışma bunu açıkça göstermektedir: hafif-orta kayıplı bebeklerin %88'i erken ölçümde beklenen aralıkta yer almış, ancak sonraki ölçümde %29'u bandın altına düşmüştür (Visram ve ark., 2022). Dolayısıyla ilk ölçümün normal sınırlarda olması, ilerideki sapmayı dışlamamaktadır.

Sınırlılığı. Maddeler ağırlıklı olarak fark etme düzeyine yöneliktir; ayırt etmeyi ölçen madde sayısı azdır. Ayrıca normal işiten çocuklar 35 puana yaklaşık 24 ayda ulaşmakta, 18–19 ayda beklenen puan zaten 31 olmaktadır. Bu nedenle aracın ayırt edici aralığı sanıldığından dardır.

PEACH ve TEACH

Ölçtüğü. Çocuğun sessiz ve gürültülü ortamlardaki işitsel davranışı, ailenin son bir haftaya ilişkin gözlemine dayanarak değerlendirilir. PEACH'te puanlanan madde sayısı on birdir: altısı sessizlik, beşi gürültü koşuluna ilişkindir.

Uygulandığı grup. LittlEARS tavana ulaştıktan sonra, yaklaşık iki yaştan okul öncesi döneme kadar. Öğretmen sürümü olan TEACH okul ortamında kullanılır.

Dayanağı. Doksan normal işiten ve doksan işitme kayıplı çocuğun ailesiyle yürütülen normatif çalışma. İç tutarlılık α = 0,88; tekrar test güvenirliği r = 0,93; değerlendiriciler arası uyum 0,95 olarak bildirilmiştir (Ching & Hill, 2007). Bağımsız bir doğrulama çalışması, normların işitme cihazı kullanan çocuklarda geçerli olduğunu göstermiş; ancak 20 aydan küçük çocuklarda puanların anlamlı biçimde düşük çıktığını ve bu yaş altında norm yorumunun dikkat gerektirdiğini eklemiştir (Bagatto & Scollie, 2013).

Ayırt edici özelliği. Bu alanda ölçüm hatası hesaplanmış tek araçtır. Kritik fark %95 düzeyinde 11 puandır; bir çocuğun PEACH yüzdesindeki değişim bu değerin altında kaldığında ölçüm hatasından ayırt edilemez. Bu tek veri, PEACH'i izlem açısından diğer ölçeklerden ayırmaktadır.

Sınırlılığı. Normal işiten çocuklar yaklaşık 40 ayda neredeyse en yüksek puana ulaşmaktadır; okul çağı izleminde PEACH de yetersiz kalır.

IT-MAIS, MAIS ve MUSS

Ölçtükleri. IT-MAIS ve MAIS, anlamlı işitsel bütünleşmeyi — çocuğun sesi günlük yaşamına katıp katmadığını — on madde üzerinden değerlendirir. MUSS ise konuşmanın iletişimde kullanılmasını ele alır. Üçü de yapılandırılmış ebeveyn görüşmesiyle uygulanır; elden verilerek doldurulan anketler değildir.

Uygulandıkları grup. IT-MAIS 0–3 yaş, MAIS okul öncesi ve sonrası dönem. Koklear implant literatüründe en sık karşılaşılan ölçeklerdir.

Bilinmesi gerekenler. IT-MAIS'e uygulanan madde düzeyindeki analiz, aracın izlemde neden hızla ayırt ediciliğini yitirdiğini açıklamaktadır. Yirmi üç implant kullanıcısı çocuktan elde edilen elli altı ölçümde, on maddenin ikisi ölçek yapısına uymadığı gerekçesiyle analiz dışı bırakılmış; maddelerin güçlük aralığı ise çocukların beceri aralığının belirgin biçimde altında kalmıştır. Bir başka deyişle ölçek, yüksek performanslı çocuğu ayırt edecek güçlükte madde içermemektedir. Ayrıca ailelerin 0–4 arasındaki yanıt seçeneklerini tam olarak kullanmadığı, özellikle orta kategorilerin seyrek işaretlendiği belirlenmiştir. Araştırmacıların sonucu açıktır: IT-MAIS tek başına implant adaylığı kararında kullanılmamalı, LittlEARS ve PEACH tercih edilmelidir (Barker ve ark., 2016).

Klinik not. IT-MAIS'in sınırlılığı çoğunlukla "tavan etkisi" olarak aktarılmaktadır; oysa aynı analizde tavan etkisi saptanmamıştır. Sorun madde hedeflemesidir (item targeting): ölçek, gelişim gösteren çocuğu ölçecek düzeyde zorlaşmamaktadır. Ayrım incedir ancak sonucu değiştirir; tavan etkisinde araç değiştirilir, hedefleme sorununda ise aracın hangi aralıkta bilgi verdiği bilinerek kullanılır.

CAP, CAP-II ve SIR

Ölçtükleri. CAP, işitsel performansı sekiz kategorili bir sıralamada konumlandırır: çevresel seslerin farkında olmamaktan, tanıdık bir kişiyle telefonda konuşabilmeye kadar. CAP-II bu sıralamaya iki basamak ekler. SIR ise konuşmanın anlaşılırlığını beş kategoride derecelendirir.

Güçlü yönleri. Kısa, uygulaması kolay ve grup düzeyinde karşılaştırmaya elverişlidir. İmplant merkezlerinin toplu sonuç raporlarında sık kullanılmalarının nedeni budur.

Sınırlılıkları. Bireysel izlem açısından yetersizdirler. Erken dönemde implant uygulanan çocuklarda CAP medyanı yirmi dördüncü ayda yedi — ölçeğin tavanı — SIR ise beş, yine tavan değerdedir. İki yıl içinde her iki araç da ayırt ediciliğini yitirmektedir. Ayrıca bu ölçekler doğrusal olmayan ve düşük çözünürlüklü yapıdadır; bir kategori ilerlemek, ölçeğin her yerinde aynı büyüklükte bir kazanıma karşılık gelmez.

Pratikte önemli bir sorun daha bulunmaktadır: aileler bu sıralamayı hiyerarşik biçimde okumamaktadır. Yüz yedi aileyle yürütülen bir uyarlama çalışmasında katılımcıların %28'i tutarsız yanıt vermiş, hem en temel hem en ileri kategoriye aynı anda olumlu yanıt işaretlemiştir (Bustos-Rubilar ve ark., 2022).

SSQ ve çocuk sürümleri

Konuşma, mekânsal işitme ve ses niteliği alanlarını ayrı ayrı ele alan bu ölçek ailesi yetişkinlerde güçlü bir araçtır. Çocuk sürümlerinde ise iki noktaya dikkat edilmelidir.

Birincisi, çocuk formu (SSQ-C) yaklaşık on bir yaşından önce uygulanamaz; küçük çocuk için değil, ergen için tasarlanmıştır.

İkincisi ve daha önemlisi, ebeveyn formunun (SSQ-P) anket biçiminde elden verildiğinde beklenen bilgiyi sağlamadığıdır. İki taraflı implant kullanan 145 çocuğun ailesiyle yürütülen analizde anketlerin yalnızca %45'i tüm maddeler için sayısal yanıt içermekte, kalanında en az bir "bilmiyorum" ya da "böyle bir durumu gözlemedim" yanıtı bulunmaktaydı. Madde düzeyindeki analiz, 23 maddenin 13'ünü yetersiz bulmuştur. Araştırmacıların önerisi açıktır: SSQ-P, görüşme ve bir haftalık gözlem dönemi olmaksızın kullanılmamalıdır (Killan ve ark., 2020).

Uygulama notu. Bu bulgu Türkiye'deki uygulamayla doğrudan ilgilidir; zira SSQ-P çoğu merkezde tam da eleştirilen biçimde, bekleme sırasında doldurulan bir form olarak kullanılmaktadır. Aracın kullanılması durumunda aileyle birlikte oturularak her maddenin konuşulması gerekir.

Norm içermeyen, buna karşılık işlevsel olan araçlar

Bazı araçlar ölçüm aracı olma iddiası taşımaz; amaçları aileyle yürütülen görüşmeyi somutlaştırmaktır.

ELF (Early Listening Function), 4 ay–3 yaş arasındaki bebekte on iki dinleme etkinliğini beş farklı mesafede sınar: on beş santimetreden yan odaya kadar. Elde edilen tablo, ailenin çocuğunun dinleme mesafesini gözle görebilmesini sağlar. Aracın kendi belgesinde tanısal ya da tarama amaçlı olmadığı açıkça belirtilmektedir.

CHILD, 3–12 yaş için ev içi iletişim durumlarını on beş madde üzerinden ele alır ve ebeveyn ile çocuk sürümlerinin karşılaştırılmasına olanak tanır; bu karşılaştırma tek başına öğretici olabilir.

FLE (Functional Listening Evaluation) ise bir ölçek değil, davranışsal bir protokoldür. Aynı materyal sekiz koşulda (yakın/uzak × sessiz/gürültülü × yalnızca işitsel/işitsel-görsel) sunulur ve gürültünün, mesafenin ve görsel desteğin etkisi ayrı ayrı görülür. Sınıf düzenlemesi ve uzaktan mikrofon kararı için en anlamlı gösterimlerden biridir.

Klinik not. Bu üç araç sonuç ölçütü olarak değil, danışmanlık ve hedef belirleme aracı olarak kullanılmalıdır. "Çocuğunuz üç metre mesafeden adını duymamaktadır" biçimindeki somut bir gösterim, hiçbir puanın sağlayamayacağı bir ikna gücüne sahiptir.

Ebeveyn bildiriminin güvenilirliği

Bu soru kaçınılmaz olarak gündeme gelmektedir. Mevcut kanıtlar birkaç yönde sapma olabileceğine işaret etmektedir:

• Ölçek, ölçtüğü varsayılan yapıdan farklı bir yapıyı ölçebilmektedir.
• Aileler yanıt seçeneklerinin tamamını kullanmamakta, uç kategorilere yönelmektedir.
• Hiyerarşik ölçekler hiyerarşik biçimde okunmamaktadır.
• Gözleme olanağı bulunmayan durumlar tahmine dayalı olarak yanıtlanmaktadır.
• Ölçülebilen tek sapma oldukça büyüktür: aileler cihaz kullanım süresini, cihazın kendi kaydına kıyasla günde 2–3 saat fazla bildirmektedir.

Bu bulgular aileye başvurulmaması gerektiği anlamına gelmez. Ebeveyn bildirimi, nesnel ölçümün yerine değil yanına konumlandırılmalıdır. İki kaynak çeliştiğinde birinin hatalı olduğu değil, iki farklı yapının ölçüldüğü düşünülmelidir.

05Araçların ayırt edicilik aralıkları

Aşağıdaki şekil ve tablo, klinik uygulamadaki asıl soruya yanıt vermektedir: elde bulunan çocuk için hangi araç hâlâ bilgi vermektedir?

Bu tablodan çıkan akış şu biçimdedir:

LittlEARS 0–24 ay → PEACH 2–6 yaş → PEACH / TEACH · CHILD okul öncesi – ilkokul → SSQ-P · FLE okul çağı ve sonrası

Söz konusu akış keyfi değildir; on iki aracı on bir ölçüte göre değerlendiren eleştirel bir derlemeden türetilmiştir. Bu derlemede normatif verisi ve psikometrik kanıtı yeterli bulunarak kılavuza yalnızca LittlEARS ve PEACH dahil edilmiştir (Bagatto ve ark., 2011).

06Performans testleri

Çocuk yönergeyi izleyebilecek olgunluğa ulaştığında işitsel beceri doğrudan ölçülebilir. Bu bölümün temel ilkesi şudur: çocuk, başarabildiği en güç görevde ölçülmelidir.

Basamaklı batarya mantığı

Konuşma algısı testleri güçlük bakımından sıralanabilir. Koklear implant uygulanmış 188 çocuğun iki yıl boyunca izlendiği geniş ölçekli bir çalışmada testler ampirik güçlük sırasına göre yedi basamağa yerleştirilmiştir: işlevsel ölçeklerden başlayarak kapalı uçlu sözcük testlerine, oradan açık uçlu sözcük ve cümle testlerine doğru (Wang ve ark., 2008). İlke şudur: çocuğun tavan yaptığı basamağın bir üstüne geçilir, zeminde kaldığı basamağın bir altına inilir.

Okul öncesi dönem için hazırlanmış asgari batarya önerisinde önemli bir ayrıntı yer almaktadır: test seçimi kronolojik yaşa göre değil, çocuğun dil yaşına göre yapılır (Uhler ve ark., 2017). Beş yaşında olmakla birlikte dil düzeyi üç yaşa karşılık gelen bir çocuğa beş yaş testi uygulanması, çocuğun işitsel becerisini değil dil düzeyini ölçer.

Basamak geçiş ölçütü

Bir üst basamağa geçiş için literatürde iki farklı değer bulunmaktadır ve her ikisi de doğrudur; zira farklı liste uzunlukları için hesaplanmışlardır.

Aradaki farkın nedeni istatistikseldir. Yirmi beş sözcüklük bir listede %84 ile %96 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (Thornton & Raffin, 1978). Liste kısaldıkça, aynı puan farkının taşıdığı bilgi azalır.

Klinik not. Bu nedenle "%72 almıştır, orta düzeydedir" biçimindeki kategorik etiketlemelerden kaçınılmalıdır. Yirmi beş sözcüklük bir listede %72 ile %84 istatistiksel olarak farksızken biri "orta", diğeri "iyi" olarak etiketlenmektedir. Puan her zaman liste uzunluğuyla birlikte kayda geçirilmelidir.

Ling 6: ölçtüğü ve ölçmediği

Ling 6, klinik uygulamada en sık kullanılan ve en sık yanlış yorumlanan araçlardan biridir. Kendi rehberi ayrıca hazırlanacağından burada yalnızca değerlendirme aracı olarak konumu ele alınmaktadır.

Ölçtüğü. Altı sesin (/m/, /a/, /u/, /i/, /ʃ/, /s/) belirli bir mesafe ve şiddette fark edilip edilmediği. Kalibre edilmiş sürümü olan Ling-6(HL) ile bu ölçüm bir eşik değerine dönüşmekte ve 3–18 yaş aralığında uygulanabilir bulunmaktadır (Glista ve ark., 2014).

Ölçmediği. Anlama. Bu, aracın kendi kullanım belgesinde açıkça belirtilen bir sınırdır. Fark aynı zamanda sayısaldır: elli okul öncesi çocukla yürütülen bir çalışmada tanıma eşikleri, fark etme eşiklerinden ortalama 5–6 dB yüksek bulunmuştur (Gaikwad ve ark., 2019). Sesin duyulması, tanınmasını gerektirmemektedir.

Sık tekrarlanan bir iddiaya ilişkin çekince. "Ling'in altı sesi konuşma spektrumunun tamamını temsil eder" ifadesi yaygın olmakla birlikte dayanağı zayıftır. Amplifikasyon kullanan çocuklarla yürütülen güncel bir karşılaştırmada Ling seslerinin eşikleri, karşılık gelen frekanslardaki warble ton eşikleriyle anlamlı biçimde ilişkili bulunmuş, ancak bu ilişki /s/ sesinde saptanmamıştır. Spektral temsil varsayımı, en kritik olduğu bölgede — yüksek frekanslarda — zayıflamaktadır.

Uygulama notu. "Ling testi geçilmiştir" ifadesi eksiktir. Hangi düzeyde geçildiği (fark etme mi, tanıma mı), hangi mesafede ve hangi şiddette ölçüldüğü belirtilmedikçe kayıt bir sonraki oturumla karşılaştırılamaz.

Gürültüde konuşma ve yaş normu

Gürültüde konuşma (speech-in-noise) testi pediatrik bataryada mutlaka yer almalıdır; ancak sonucun çocuğun yaşı hesaba katılmadan yorumlanması neredeyse kaçınılmaz biçimde hatalı sonuç doğurur. Bu beceriler geç olgunlaşmaktadır:

(Leibold & Buss, 2019; Corbin ve ark., 2016; Brown ve ark., 2010)

Klinik not. Sekiz yaşındaki bir çocuğun gürültüde konuşma performansının erişkin normunun altında kalması beklenen bir bulgudur; işitsel işlemleme bozukluğunun kanıtı değildir. Yaşa özgü norm bulunmadıkça hiçbir gürültü performansı "anormal" olarak nitelendirilemez.

Uygulama koşullarının sabitlenmesi

İzlem, karşılaştırmaya dayanır; karşılaştırma ise ancak koşullar sabit tutulduğunda anlamlıdır. Sahadaki durum ise bunun uzağındadır: yüz bir pediatrik odyoloğun katıldığı bir ankette sessizlikteki sunum düzeyi 30 ile 65 dB HL arasında dağılmış, en sık kullanılan değer bile katılımcıların ancak %42'sini kapsamıştır (Muñoz ve ark., 2012).

Bir koşul seti seçilmeli ve tutarlı biçimde uygulanmalıdır. Asgari batarya önerisinde bu set şu şekildedir: sessizlikte 60 dBA, gürültüde 65 dBA ve +15 dB sinyal-gürültü oranı, yumuşak konuşma için 50 dBA ve mümkün olduğunca kayıtlı uyaran. Canlı sesle yapılan uygulamada konuşmacı değiştiğinde test de fiilen değişmiş olur.

07Cihazın tarafı: işitilebilirlik

Buraya kadar ele alınan konular çocuğun performansına ilişkindir. Ancak çoğu zaman ilk sorulması gereken soru farklıdır: ses çocuğa gerçekten ulaşmakta mıdır?

SII — konuşmanın işitilebilir olan bölümü

Konuşma İşitilebilirlik İndeksi (Speech Intelligibility Index, SII), konuşma sinyalinin ne kadarının çocuğun işitilebilir alanına düştüğünü özetler. Değeri, davranışsal test yapılamayan çocuklarda dahi ölçülebilmesinden kaynaklanır.

Yüz altmış bir pediatrik kulaktan oluşturulan norm eğrisine göre, işitme düzeyi 20 dB HL'den 90 dB HL'ye yükseldikçe cihazlı SII yaklaşık %100'den %40'a düşmektedir (Bagatto ve ark., 2011). Pratik referans değerleri ise şöyledir: hafif kayıpta ortalama konuşma düzeyinde SII %80 ve üzeri beklenir; her 10 dB HL'lik ek kayıpta değer yaklaşık %8 azalır (Scollie, 2018).

Önemi. Üç yüzü aşkın çocuğun izlendiği geniş bir kohortta, çocukların üçte birinin işitme cihazının kayıp derecesine göre beklenen işitilebilirliği sağlamadığı belirlenmiştir (McCreery ve ark., 2015). "Cihaz kullanıldığına göre işitilmektedir" varsayımı, her üç çocuktan birinde geçersiz kalmaktadır.

Buna karşılık yüksek SII her koşulda olumlu değildir. İndeks orta frekanslara ağırlık vermekte, yüksek frekans işitilebilirliği ise neredeyse hiç ağırlık almamaktadır; ayrıca formülün ileri derecedeki kayıplarda amplifiye değerleri olduğundan düşük gösterme eğilimi bulunmaktadır. SII, gürlük hedefleriyle birlikte yorumlanması gereken bir göstergedir; tek başına en üst düzeye çıkarılması amaçlanan bir değer değildir.

İşitsel maruziyet miktarı

Son yıllarda önerilen ve izlem açısından oldukça kullanışlı olan bir kavram, işitsel maruziyet miktarıdır (auditory dosage): çocuğun cihazlı geçirdiği saatler ile cihazlı işitilebilirliğin çarpımı ve cihazsız geçirdiği saatler ile cihazsız işitilebilirliğin çarpımının toplamı (Wiseman & McCreery, 2023).

Kavramın değeri, iki değişkenin çarpımsal biçimde birleşmesinden gelir: uygun biçimde ayarlanmış bir cihaz günde yalnızca iki saat kullanılıyorsa, ayarın niteliği sonucu belirlemez. Bunun tersi de geçerlidir; on iki saat kullanılan ancak yeterli işitilebilirlik sağlamayan bir cihaz da beklenen katkıyı sunmaz.

Kullanım süresine ilişkin veriler.

• Gözlenen ortalamalar beklenenden düşüktür. Bebeklik ve yürüme çağında günde yaklaşık 4,5 saat; beş yaş altındaki çocukların yarısından fazlasında altı saatin altındadır.
• Kırk çocuğun izlendiği bir çalışmada tam gün kullanıma (full-time use) — uyanık saatlerin %80'i — yirmi dördüncü aya kadar ulaşan çocukların tamamının üç yaştaki dil puanları normal sınırlarda bulunmuş; ancak bu düzeye kırk çocuktan yalnızca yirmi biri ulaşabilmiştir. Aynı çalışmada tam gün kullanıma ulaşma yaşının, implantasyon yaşından daha güçlü bir yordayıcı olduğu belirlenmiştir (Park ve ark., 2019).
• Klinikte sık dile getirilen "günde en az on saat" ölçütü, geniş bir kohortta gözlenen bir kırılma noktasından türemiştir; yaştan bağımsız biyolojik bir eşik değildir. On iki aylık bir bebek için fazla katı, okul çağı için ise fazla esnektir. Yaşa göre tanımlanan "uyanık saatlerin %80'i" ölçütü daha anlamlıdır.

Uygulama notu. Kullanım süresi ölçülmeli, sorulmamalıdır. Aileler cihazın kendi kaydına kıyasla günde 2–3 saat fazla bildirmektedir. Ayrıca implantta bobinin takılı olduğu süre ile işlemcinin açık olduğu süre aynı değildir; hangi ölçütün okunduğu belirtilmedikçe iki ölçüm karşılaştırılamaz.

Kortikal yanıtlar

Davranışsal testin uygulanamadığı ya da bulguların çeliştiği durumlarda kortikal işitsel uyarılmış potansiyeller (cortical auditory evoked potentials, CAEP) değerlendirmeye katılabilir. P1 dalgasının latansı, işitsel yolakların olgunlaşmasının belirtecidir: yenidoğanda yaklaşık 300 milisaniye olan değer, üç yaşta yaklaşık 125 ms'ye, erişkinde ise yaklaşık 60 ms'ye inmektedir.

Klinik değeri, çocuğun kendi yaş grubuna göre normal sınırlarda olup olmadığını gösterebilmesinden kaynaklanır. Ancak sınırlılıkları da bulunmaktadır: elektrofizyolojik yorum uzmanlık gerektirir, implant kaynaklı artefakt ölçümü bozabilir ve 7–11 yaş arasında dalga biçiminin doğal olarak değişmesi yoksunluk örüntüsünü taklit edebilir. Bu nedenle "P1 normaldir, sorun bulunmamaktadır" biçiminde bir çıkarım yapılamaz.

08Yaş gruplarına göre uygulama

Aşağıdaki üç kesit, tipik bir izlem paketinin nasıl kurulduğunu göstermektedir. Bölümün sonundaki araç, girilen yaş ve cihaz durumuna göre bu listeyi otomatik olarak süzmektedir.

0–2 yaş

Bu dönemde davranışsal test olanakları sınırlıdır; ağırlık cihazın tarafında ve ailenin gözleminde yer alır.

• İşlevsel değerlendirme: LittlEARS, aylık ya da üç aylık aralıklarla; puan tek başına değil eğrinin yönü değerlendirilir.
• Nesnel değerlendirme: Cihazlı SII, ortalama ve yumuşak konuşma girişlerinde; kulak kalıbı büyüdükçe sık aralıklarla tekrarlanan gerçek kulak ölçümleri (real-ear measurement, REM).
• Kullanım: Her ziyarette datalogging verisi.
• Davranışsal değerlendirme: Görsel pekiştirmeli odyometri (visual reinforcement audiometry, VRA), yaklaşık beş aylık gelişimsel yaştan itibaren.
• Danışmanlık: ELF, ailenin dinleme mesafesini somut biçimde görebilmesi için.

Klinik not. Bu yaş grubunda en sık gözden kaçan durum, kulak kalıbının büyümeyle birlikte işitilebilirliği fark edilmeksizin düşürmesidir. Kalıp değişimi yalnızca bir bakım işlemi değil, aynı zamanda bir ölçüm gerekçesidir.

2–6 yaş

Test ortamında değerlendirme olanaklı hâle gelir ve batarya çeşitlenir.

• İşlevsel değerlendirme: PEACH; kurum eğitimine başlanmışsa TEACH.
• Performans: Dil yaşına uygun kapalı uçlu sözcük testleriyle başlanır, tavan yapıldıkça açık uçlu testlere geçilir.
• Ling 6: Her oturum başında hızlı tarama olarak; fark etme ve tanıma ayrımı kayda geçirilerek.
• Dil: Yaşa uygun Türkçe dil testleriyle düzenli ölçüm.
• Nesnel değerlendirme: Cihazlı SII ve doğrulama ölçümleri; datalogging.

Okul çağı

Bu dönemde sorular değişir; mesele artık sessiz ortamda sözcük tanımak değil, sınıf içinde öğretmeni izleyebilmektir.

• İşlevsel değerlendirme: CHILD (ebeveyn ve çocuk sürümleri birlikte), TEACH; ileri yaşta SSQ-P, görüşme yoluyla.
• Performans: Gürültüde konuşma testleri, yaşa özgü normla birlikte.
• Protokol: FLE; sınıf düzenlemesi ve uzaktan mikrofon kararı için.
• Akademik izlem: Okuma becerileri ve akademik başarı; bu yaşta işitsel güçlüğün en görünür sonucu bu alandadır.

Uygulama notu. Okul çağında en sık yapılan yorum hatası, "odyogram stabildir, sorun bulunmamaktadır" çıkarımıdır. Bu dönemde güçlük genellikle eşiklerde değil, gürültü ve mesafe koşullarında ortaya çıkar; her ikisi de standart odyolojik değerlendirmede görünmez.

09İzlem: ölçümün zamana yayılması

Tek bir ölçüm anlık bir kesit sunar. İzlem ise değişimi gösterir ve klinik kararlar bu değişimden çıkarılır.

Ölçüm sıklığı

Uluslararası kılavuzlar bu konuda birbirinden ayrılmaktadır; bir kısmı bireyselleştirilmiş yaklaşım önerirken bir kısmı takvim tanımlar. En yaygın kullanılan takvim şu şekildedir: tam odyogram elde edilinceye kadar 4–6 haftada bir; ardından üç yaşa kadar üç ayda bir; dört yaştan itibaren altı ayda bir. Koklear implantta ilk yıl üç ayda bir yeniden haritalama, sonrasında ilerleme yeterli ise 6–12 ayda bir performans değerlendirmesi önerilmektedir.

Gelişimsel izlem için en açık öneri ise otuz altı aya kadar altı ayda bir, sonrasında yıllık ölçümdür. Beklenen düzey, çocuğun kronolojik yaşına ya da bilişsel gelişimine göre bir standart sapma içinde kalmasıdır; bu sınırın dışına çıkıldığında hizmetlerde uyarlama yapılır.

Cihaz izlemi için işlevsel bir ritim şudur: ilk uyarlama → 3. ay → 6. ay → yıllık, buna ek olarak olay tetiklemeli ziyaretler (kalıp değişimi, ailenin kaygı bildirimi, öğretmen geri bildirimi, hastalık sonrası dönem).

Klinik not. "Ailenin kaygısı bulunuyorsa değerlendirme geciktirilmemelidir" maddesi kılavuzların hemen tamamında ortaktır ve büyük olasılıkla en sık göz ardı edilenidir. Ailenin kaygısı başlı başına bir randevu gerekçesidir.

Rutin izlemin gerekçesi: ilerleyici kayıp

Bu sorunun en güçlü yanıtı popülasyona dayalı iki çalışmadan gelmektedir.

Hafif iki taraflı kayıp tanısı almış 207 çocuğun izlendiği çalışmada, çocukların %47'sinde en az bir kulakta kayıp ilerlemiş; bu grubun yarısında düşüş 20 dB'yi aşmıştır. Beş yıldan uzun izlenen olgularda oran %56'ya yükselmiştir. Başlangıçta "iyi kulakta hafif kayıp" tanısı almış çocukların üçte biri, izlem sonunda iki kulakta orta ya da daha ileri düzeyde kayıp göstermiştir.

En dikkat çekici bulgu şudur: incelenen risk etkenlerinin hiçbiri ilerlemeyi öngörememiştir (Fitzpatrick ve ark., 2020). Dolayısıyla riskli olguları seçerek izleme stratejisi işlevsel değildir; izlem seçici değil rutin olmalıdır.

Tek taraflı kayıpta tablo benzerdir: 177 çocuğun %47'sinde kötüleşme görülmüş, %12'sinde kayıp iki taraflı hâle gelmiş ve kaybın büyük bölümü ilk dört yılda ortaya çıkmıştır (Fitzpatrick ve ark., 2023). Bu bulgu, izlem yoğunluğunun ilk yıllara ağırlık vermesi gerektiğini desteklemektedir.

İlerlemenin yorumlanması: kazanım eğimi

Bir çocuğun altı ayda kaç puan kazandığını bilmek tek başına yeterli değildir. Asıl soru şudur: gecikme kapanmakta mı, korunmakta mı, yoksa artmakta mıdır?

Bunun ölçülmesinde kullanılan ölçüt kazanım eğimidir (growth slope): çocuğun dil yaşındaki kazanımın, geçen takvim süresine oranı.

Seksen yedi çocuğun izlendiği çalışmada koklear implant ve işitme cihazı gruplarının eğimleri 1,04 ile 1,33 arasında bulunmuştur; bir başka deyişle ortalama olarak yaşa denk ya da bir miktar üzerinde bir hız söz konusudur. Ancak grup ortalaması yanıltıcıdır: aynı çalışmada çocukların yaklaşık %80'inin gecikmeyi kapatmadığı, koruduğu belirlenmiştir (Yoshinaga-Itano ve ark., 2010).

Klinik not. Bu bulgu, aileyle yürütülecek beklenti görüşmesinin en dürüst zeminini oluşturur. "Yakalayacak mı?" sorusuna verilecek gerçekçi yanıt çoğu çocuk için şudur: ilerleme hızı yaşıtlarıyla benzer olacak, ancak başlangıçtaki fark kendiliğinden kapanmayabilecektir. Eğimin 1,0'ın altına düşmesi ise duraklamanın en kullanışlı sayısal tanımıdır ve gözden geçirme gerekçesi oluşturur.

Anlamlı fark ölçütü

Bir çocuğun PEACH yüzdesinin 68'den 74'e yükselmesi ilerleme sayılabilir mi?

Bu sorunun yanıtlanması için aracın ölçüm hatasının bilinmesi gerekir ve bu hesabın yapılmış olduğu tek araç PEACH'tir: kritik fark %95 düzeyinde 11 puandır. Dolayısıyla altı puanlık bir artış, ölçümün doğal değişkenliğinden ayırt edilemez.

Diğer ölçeklerde bu eşik bilinmemektedir. Bu durum söz konusu ölçeklerin kullanılmayacağı anlamına gelmez; küçük puan değişimlerinin ilerleme olarak raporlanmaması gerektiği anlamına gelir. Değerlendirme tek bir adıma değil, eğilime dayandırılmalıdır.

10Kırmızı bayraklar

İzlemin amacı veri biriktirmek değil, gerektiğinde müdahaleyi değiştirmektir. Bu bölüm, "gerektiğinde" ölçütünü tanımlamaktadır.

Müdahalenin gözden geçirilmesini gerektiren eşikler. İşitme cihazı kullanan 182 çocukta dil gecikmesi riskini en iyi öngören göstergeler ve eşik değerleri şunlardır (Wiseman ve ark., 2023):

Son satır özellikle önemlidir: odyogram tek başına bu soruyu yanıtlayamamaktadır.

Koklear implant değerlendirmesine yönlendirme. Yakın tarihli bir kılavuz, üç ölçütten herhangi birinin karşılanmasını yönlendirme gerekçesi saymaktadır (Holder ve ark., 2026):

1. Cihazsız dört frekans saf ses ortalaması ≥ 60 dB HL
2. Cihazlı işitilebilirlik ≤ 0,60
3. Sözcük tanıma skoru ≤ %60 (elde edilebiliyorsa)

Kılavuzun dayandığı veride, implant önerilen kulakların %94'ü en az bir ölçütü karşılamaktadır. Uygulama açısından önemli bir ayrıntı ise şudur: çocukların yalnızca %23'ü cihazlı açık uçlu konuşma testini tamamlayabilmiştir; bu nedenle ölçütlerin ikisi konuşma testinden bağımsız tutulmuştur.

Klinik not. Yönlendirme kapısı iki yönlü açık tutulmalıdır. Odyometrik ölçüt karşılanmasa dahi işlevsel duraklama bir yönlendirme gerekçesidir; işlevsel görünüm olumlu olsa dahi ölçüt karşılanıyorsa yönlendirme yapılmalıdır.

İlerlemenin yetersiz olduğu durumlarda izlenecek sıra.

1. Öncelikle cihaz değerlendirilir. İşitilebilirlik yeterli midir? Kullanım süresi yeterli midir? Bu iki koşul sağlanmadan başka bir açıklamaya geçilmemelidir.
2. Ardından müdahale gözden geçirilir. Hedefler çocuğun düzeyine uygun mudur? Ailenin ev içindeki uygulaması nasıldır?
3. Son olarak ek tanı olasılıkları değerlendirilir. İşitilebilirlik ve kullanım yeterli olduğu hâlde dil gecikmesi sürüyorsa ek bir tanı gündeme gelir. Gecikme izole değilse ve ortak dikkat, oyun ve sosyal karşılıklılık da etkilenmişse otizm değerlendirmesi; tüm gelişim alanları eşit oranda geride ise bilişsel değerlendirme; konuşmayı ayırt etme performansı eşiklerin öngördüğünden orantısız biçimde düşükse işitsel nöropati (auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD) araştırması yapılır.

11Türkiye'de kullanılan araçlar

Bu bölüm, buraya kadar ele alınan araçların Türkiye'deki durumunu özetlemektedir.

İşlevsel ölçekler ve ÇİAT

Türkiye'de yayımlanan koklear implant ve işitsel rehabilitasyon çalışmalarında en sık karşılaşılan işlevsel ölçekler LittlEARS, IT-MAIS/MAIS ve CAP'tir. Bu araçların Türkçe çevirileri klinik kullanımdadır.

Son yıllarda ikinci kuşak araçların Türkçe geçerlik çalışmaları da yürütülmüştür:

• ÇİPDÖ (Çocuklar İçin İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği; CHAPS'ın Türkçe sürümü) — 7–15 yaş, 150 çocuk, iç tutarlılık α = 0,97 (Baydan ve ark., 2020). Açık erişimlidir.
• FAPCI (okul öncesi dönemde işlevsel iletişim) — 2–6 yaş; 155 implant kullanan çocuk ve 34 kontrol olgusuyla geçerlenmiştir (Özkan ve ark., 2020).
• GYİD (Günlük Yaşamda İşitsel Davranışlar; ABEL'in Türkçe sürümü) — Özses ve ark. (2022).
• C.H.I.L.D Türkçe sürümü — Yıldırım Gökay ve ark. (2024).

Çocuklar için İşitsel Algı Testi (ÇİAT), doğrudan Türkçe için geliştirilmiş kapsamlı bir konuşma algısı testidir. Altı kategori ve on yedi alt testten oluşmakta, 2–15 yaş aralığında 100 koklear implant kullanan ve 80 normal işiten çocukla geçerlenmiş bulunmaktadır. İç tutarlılığı yüksektir (α = 0,913) (İçöz ve ark., 2025). Testin önemi, Türkçenin fonolojik yapısına göre hazırlanmış bir algı testi gereksiniminin uzun süredir dile getiriliyor olmasından kaynaklanmaktadır.

Dil testleri

İşitsel izlem, dil izleminden ayrı düşünülemez. Türkiye'de kullanılan başlıca araçlar şunlardır:

Uygulama notu. TEDİL, TODİL ve TİGE gibi araçlar ücretlidir ve çoğu uygulayıcı eğitimi koşulu taşımaktadır. Bir izlem protokolü kurulurken hangi testlere fiilen erişilebileceği baştan planlanmalıdır; erişilemeyecek bir test üzerine kurulan protokol uygulanamaz.

Bu araçların künye bilgileri için ODAK ölçek kataloğuna bakılabilir.

MEB destek eğitim programında değerlendirme

Türkiye'de özel eğitim ve rehabilitasyon merkezlerinde yürütülen işitsel rehabilitasyon, İşitme Yetersizliği Olan Bireyler İçin Destek Eğitim Programı çerçevesinde gerçekleştirilir. Programın İşitme Eğitimi modülü 200 ders saatidir ve doğrudan Erber düzeylerine bölünmüştür: sesi fark etme, ayırt etme, tanıma ve işitsel anlama için ellişer saat.

Programın değerlendirmeyi dört aşamada tanımlaması, bu sayfada ele alınan döngüyle örtüşmektedir:

1. Kaba değerlendirme — hangi modüle gereksinim duyulduğunun belirlenmesi
2. Ön değerlendirme — ölçüt bağımlı testler ve kontrol listeleriyle başlangıç düzeyinin saptanması
3. Öğretim sürecini değerlendirme — ilerlemenin izlenmesi ve grafiklendirilmesi
4. Yıl sonu değerlendirme — portfolyo analizi

Üçüncü aşamadaki grafiklendirme vurgusu rastlantısal değildir; bir sonraki bölümde görüleceği üzere, ilerlemenin grafiğe dökülmesi ölçümün etkisini belirgin biçimde artırmaktadır.

Oturum yapısı da yönetmelikle belirlenmiştir: bireysel ve grup eğitiminin süresi 60 dakikadır — 40 dakika ders, 10 dakika dinlenme ve hazırlık, 10 dakika aileyi bilgilendirme. Ayda en az sekiz ders saati bireysel ve/veya dört ders saati grup eğitimi verilir.

Uygulama notu. Söz konusu on dakika, mevzuatın tanıdığı bir olanaktır. Aile rehberliği, zaman kalması hâlinde yapılacak bir ek değil, oturumun tanımlı bir parçasıdır.

Eğitsel değerlendirme: RAM ve BEP

Eğitsel değerlendirme ve tanılama, Rehberlik ve Araştırma Merkezleri bünyesindeki özel eğitim değerlendirme kurulunca yapılır ve eğitimin her tür ve kademesindeki geçişlerde yinelenir; ayrıca veli ya da okulun yazılı talebiyle yenilenebilir. Kurul kararı doğrultusunda hazırlanan Bireyselleştirilmiş Eğitim Programı, yıllık ve kısa dönemli amaçları, destek hizmetin tür ve süresini, kullanılacak yöntemleri ve ortam düzenlemelerini içerir.

Bu sayfada ele alınan ölçümlerin BEP hedeflerine nasıl aktarılacağı, BEP'te İşitsel Hedefler rehberinin konusudur.

12Ölçmek tek başına yeterli değildir

Bu sayfada ele alınan her şey son bir noktada birleşmektedir.

Ölçmenin kendisi, tek başına, beklenenden sınırlı bir etki üretmektedir. Eğitim araştırmalarından gelen iki meta-analiz bunu açıkça göstermektedir.

Bunlardan ilki, sistematik biçimsel değerlendirmenin etkisini inceleyen klasik çalışmadır; yirmi bir kontrollü araştırmadan derlenen etki büyüklüğü 0,70 olarak bildirilmiştir (Fuchs & Fuchs, 1986). Daha güncel ve daha katı tasarımlı ikinci meta-analiz ise yirmi beş çalışma ve 7.379 öğrenci üzerinden g = 0,30 değerini bulmuştur (Fuchs ve ark., 2024); dolayısıyla gerçekçi beklenti daha ölçülüdür.

Asıl öğretici olan ise etkinin hangi koşullarda büyüdüğüdür:

• Ölçüm sıklığı belirleyicidir. Haftada bir ya da iki kez yapılan ölçüm anlamlı yarar sağlamakta (g ≈ 0,55), daha seyrek ölçümde anlamlı yarar gözlenmemektedir.
• Uygulayıcıya veriye göre nasıl davranacağı öğretildiğinde etki neredeyse iki katına çıkmaktadır (g = 0,73).
• İlk meta-analizde de düzenleyici değişkenler arasında verinin nasıl değerlendirildiği ve grafiklendirilip grafiklendirilmediği öne çıkmaktadır.

Bir başka deyişle ölçümün gücü, elde edilen sayıdan değil, o sayının bağlandığı karardan gelmektedir.

Kapanış. Yapılan bir ölçüm, izlenen yolu değiştirmiyorsa yapılmamış sayılır. Ölçülen her değer için önceden bir eşik ve bir eylem tanımlanmalıdır: belirli bir değer belirli bir sınırın altına düştüğünde ne yapılacağı. Ölçüm sonuçları hem uygulayıcı hem aile için grafiğe dökülmeli; duraklama saptandığında beklemek yerine bir değişikliğe gidilmelidir.

13Özet

• Değerlendirme üç ayrı soruyu yanıtlar: duyabiliyor mu (işitilebilirlik), ayırt edebiliyor mu (performans), kullanıyor mu (işlevsellik). Birinin yanıtı diğerinin yerine geçmez; odyogram tek başına dil gelişimini yeterince öngörmez.
• Araçların çoğu dar bir aralıkta bilgi verir: LittlEARS yaklaşık 24 ayda, CAP ve SIR erken implant uygulanan çocukta 24. ayda, PEACH yaklaşık 40 ayda ayırt ediciliğini yitirir. Araç, çocuğa göre değil, çocuğun bulunduğu aralığa göre seçilmelidir.
• Test seçimi kronolojik yaşa göre değil dil yaşına göre yapılır; çocuk, başarabildiği en güç görevde ölçülür.
• Ling 6 fark etmeyi ölçer, anlamayı değil; tanıma eşikleri fark etme eşiklerinden 5–6 dB yüksektir.
• Gürültüde konuşma becerileri geç olgunlaşır: sabit gürültüde 9–10 yaş, arka planda konuşma bulunduğunda 13 yaş, yön bilgisinden yararlanmada 14 yaş. Yaşa özgü norm olmadan hiçbir gürültü performansı anormal sayılamaz.
• Çocukların üçte birinde cihaz, kayıp derecesine göre beklenen işitilebilirliği sağlamamaktadır.
• Kullanım süresi ölçülmeli, sorulmamalıdır; aileler günde 2–3 saat fazla bildirmektedir.
• İzlem seçici değil rutin olmalıdır: hafif kayıp tanısı alan çocukların yaklaşık yarısında kayıp ilerlemekte ve hiçbir risk etkeni bunu öngörememektedir.
• İlerleme tek ölçümle değil kazanım eğimiyle değerlendirilmelidir. Çocukların yaklaşık %80'i gecikmeyi kapatmamakta, korumaktadır.
• Ölçüm hatası hesaplanmış tek araç PEACH'tir; kritik fark 11 puandır.
• Ölçümün etkisi, bir karar kuralına bağlanmasından doğar. Eşik önceden tanımlanmalı, veri grafiğe dökülmelidir.

14Kaynakça

1. Bagatto, M. P., Moodie, S. T., Seewald, R. C., Bartlett, D. J. & Scollie, S. D. (2011). A critical review of audiological outcome measures for infants and children. Trends in Amplification, 15(1–2), 23–33.
2. Bagatto, M. P., Moodie, S. T., Malandrino, A. C., Richert, F. M., Clench, D. A. & Scollie, S. D. (2011). The University of Western Ontario Pediatric Audiological Monitoring Protocol (UWO PedAMP). Trends in Amplification, 15(1), 57–76.
3. Bagatto, M. P. & Scollie, S. D. (2013). Validation of the Parents' Evaluation of Aural/Oral Performance of Children (PEACH) Rating Scale. Journal of the American Academy of Audiology, 24(2), 121–125.
4. Barker, B. A., Donovan, N. J., Schubert, A. D. & Walker, E. A. (2016). Using Rasch analysis to examine the item-level psychometrics of the Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scales. Speech, Language and Hearing, 20(3), 130–143.
5. Baydan, M., Aslan, F., Yılmaz, S. & Yalçınkaya, F. (2020). Çocuklar İçin İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği'nin geçerlik ve güvenirlik çalışması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 7(1), 32–40.
6. Berument, S. K. & Güven, A. G. (2013). Türkçe İfade Edici ve Alıcı Dil (TİFALDİ) Testi: I. Alıcı dil kelime alt testi standardizasyon ve güvenilirlik-geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 24(3).
7. Brown, D. K. ve ark. (2010). Effects of long-term musical training on cortical auditory evoked potentials. Journal of the American Academy of Audiology, 21, 629–641.
8. Bustos-Rubilar, M. ve ark. (2022). Adaptación y validación del cuestionario CAP-II en población chilena. Revista Chilena de Fonoaudiología, 21, 1–14.
9. Ching, T. Y. C. & Hill, M. (2007). The Parents' Evaluation of Aural/Oral Performance of Children (PEACH) scale: Normative data. Journal of the American Academy of Audiology, 18(3), 220–235.
10. Coninx, F., Weichbold, V., Tsiakpini, L. ve ark. (2009). Validation of the LittlEARS Auditory Questionnaire in children with normal hearing. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 73(12), 1761–1768.
11. Corbin, N. E. ve ark. (2016). Development of open-set word recognition in children: Speech-shaped noise and two-talker speech maskers. Ear and Hearing, 37, 55–63.
12. Fitzpatrick, E. M., Nassrallah, F., Vos, B., Whittingham, J. & Fitzpatrick, J. (2020). Progressive hearing loss in children with mild bilateral hearing loss. Language, Speech, and Hearing Services in Schools.
13. Fitzpatrick, E. M. ve ark. (2023). Trajectory of hearing loss in children with unilateral hearing loss. Frontiers in Pediatrics, 11, 1149477.
14. Fuchs, L. S. & Fuchs, D. (1986). Effects of systematic formative evaluation: A meta-analysis. Exceptional Children, 53(3), 199–208.
15. Fuchs, A., Radkowitsch, A. & Sommerhoff, D. (2024). Using learning progress monitoring to promote academic performance: A meta-analysis of the effectiveness. Educational Research Review, 46, 100648.
16. Gaikwad, S. M., Patil, V. A. & Nandurkar, A. (2019). Performance of normal hearing preschool children on audiometric Ling's six sound test. Journal of Otolaryngology-ENT Research, 11(6), 62–65.
17. Glista, D., Scollie, S., Moodie, S. & Easwar, V. (2014). The Ling 6(HL) test: Typical pediatric performance data and clinical use evaluation. Journal of the American Academy of Audiology, 25(10), 1008–1021.
18. Hillock-Dunn, A., Taylor, C., Buss, E. & Leibold, L. J. (2015). Assessing speech perception in children with hearing loss: What conventional clinical tools may miss. Ear and Hearing, 36(2), e57–e60.
19. Holder, J. T., Warner-Czyz, A. D. & Park, L. R. (2026). Pediatric CI 3-60 Guideline: When to refer children for a cochlear implant candidacy evaluation. Ear and Hearing, 47(5), 1187–1196.
20. İçöz, Ö., Işıkhan, S. Y. & Yücel, E. (2025). Development and validation of the Auditory Perception Test for Children. Brain and Behavior, 15(3).
21. Killan, C. F., Baxter, P. D. & Killan, E. C. (2020). Face and content validity analysis of the Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale for Parents (SSQ-P). International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 133, 109964.
22. Leibold, L. J. & Buss, E. (2019). Masked speech recognition in school-age children. Frontiers in Psychology, 10, 1981.
23. McCreery, R. W., Walker, E. A., Spratford, M. ve ark. (2015). Longitudinal predictors of aided speech audibility in infants and children. Ear and Hearing, 36, 24S–37S.
24. Millî Eğitim Bakanlığı. İşitme Yetersizliği Olan Bireyler İçin Destek Eğitim Programı. Özel Eğitim ve Rehberlik Hizmetleri Genel Müdürlüğü.
25. Muñoz, K., Blaiser, K. & Schofield, H. (2012). Aided speech perception testing practices for three-to-six-year old children with permanent hearing loss. Journal of Educational Audiology, 18, 53–60.
26. Özkan, H. B., Aslan, F., Karakaya, J. & Yücel, E. (2020). Okul öncesi dönem çocuklarında işlevsel iletişim becerilerinin değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Journal of Health Sciences, 5(2), 264–271.
27. Özses, M., Özbal Batuk, M., Yılmaz Işıkhan, S. & Çiçek Çınar, B. (2022). Turkish adaptation of the Auditory Behavior in Everyday Life questionnaire. American Journal of Audiology, 31(1), 155–165.
28. Park, L. R. ve ark. (2019). Age at full-time use predicts language outcomes better than age of surgery in children who use cochlear implants. American Journal of Audiology.
29. Persson, A., Miniscalco, C., Lohmander, A. & Flynn, T. (2019). Validation of the Swedish version of the LittlEARS Auditory Questionnaire in children with normal hearing — a longitudinal study. International Journal of Audiology, 58, 635–642.
30. Scollie, S. (2018). 20Q: Using the aided Speech Intelligibility Index in hearing aid fittings. AudiologyOnline, Makale 23707.
31. Şahlı, A. S. & Belgin, E. (2017). Adaptation, validity, and reliability of the Preschool Language Scale–Fifth Edition (PLS-5) in the Turkish population. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.
32. Thornton, A. R. & Raffin, M. J. (1978). Speech-discrimination scores modeled as a binomial variable. Journal of Speech and Hearing Research, 21(3), 507–518.
33. Uhler, K., Warner-Czyz, A. & Gifford, R. (2017). Pediatric Minimum Speech Test Battery. Journal of the American Academy of Audiology, 28(3), 232–247.
34. Visram, A. S., Purdy, S. C., Kelly, J. & Munro, K. J. (2022). Longitudinal changes in LittlEARS scores in infants with hearing aids. International Journal of Audiology, 62(4), 334–342.
35. Wang, N.-Y., Eisenberg, L. S., Johnson, K. C. ve ark. (2008). Tracking development of speech recognition: Longitudinal data from hierarchical assessments in the Childhood Development after Cochlear Implantation study. Otology & Neurotology, 29(2), 240–245.
36. Wiseman, K. B. & McCreery, R. W. (2023). Quantifying access to speech in children with hearing loss. Seminars in Hearing, 44(Suppl 1), S17–S28.
37. Wiseman, K. B., McCreery, R. W. & Walker, E. A. (2023). Hearing thresholds, speech recognition, and audibility as indicators for modifying intervention in children with hearing aids. Ear and Hearing, 44(4), 787–802.
38. Yıldırım Gökay, N., Baysan, C. & Yücel, E. (2024). Turkish adaptation of the Children's Home Inventory for Listening Difficulties. Cochlear Implants International, 25(3).
39. Yoshinaga-Itano, C., Baca, R. L. & Sedey, A. L. (2010). Describing the trajectory of language development in the presence of severe-to-profound hearing loss. Otology & Neurotology, 31(8), 1268–1274.