Adeziv Otitis Media ve Retraksiyon Cebi

Tanım ve epidemiyoloji

Retraksiyon cebi, kulak zarının bir bölümünün orta kulağa doğru içeri çekilerek cep oluşturmasıdır. Zarın gerili alt bölümü (pars tensa) ile malleus kısa çıkıntısının üstünde kalan gevşek bölümü (pars flaksida) ayrı sınıflanır. Pars tensa retraksiyonları için en çok kullanılan Sadé ve Berco (1976) sınıflaması dört evre tanımlar; ileri evrede zarın promontoryuma yapışması adeziv otitis media olarak adlandırılır. Pars flaksida (atik) retraksiyonlarında ise Tos ve Poulsen (1980) sınıflaması kullanılır; bu sistemde evre, cebin malleus boynuyla ilişkisine ve atiğin dış duvarındaki (skutum) kemik aşınmasına göre belirlenir. Charachon, Dornhoffer ve Erasmus sistemleri gibi başka sınıflamalar da vardır; bunlar arasında gözlemciler arası uyum değişkendir (Bayoumy ve ark., 2022).

Sistematik derlemede asker olmayan toplumlarda pars tensa retraksiyonlarının %0,3-3,7, pars flaksida retraksiyonlarının %14-26 sıklıkta bildirildiği belirtilmiştir (Bayoumy ve ark., 2022). Kronik otitis media nedeniyle izlenen 2200 hastanın 540’ında (%24,5) en az bir kulakta orta ya da ileri derecede retraksiyon saptanmış; 661 kulakta atik %85,1, posterior kadranlar %74,2, anterior kadranlar %17,7 oranında tutulmuş ve kulakların %64’ünde birden fazla bölge etkilenmiştir (Canali ve ark., 2023).

Belirti ve bulgular

Retraksiyon cebi çoğu zaman yakınmaya yol açmaz ve rutin muayenede ya da işitme taramasında fark edilir. Belirti verdiğinde hafif işitme azlığı, kulakta dolgunluk ya da tıkanıklık ve bazen çınlama görülür. Cebin içinde keratin birikip enfekte olduğunda kokulu kulak akıntısı (otore) başlar; bu bulgu kolesteatom gelişmiş olabileceğini düşündürür. Çocuklarda tablo sıklıkla uzun süren efüzyonlu otitis media ya da ventilasyon tüpü öyküsüyle birliktedir.

Otoskopide pars tensada inkus uzun koluna, stapese ya da promontoryuma dayanan ince ve saydam bir zar bölümü görülür; inkus uzun kolunun aşınmasıyla zar bazen doğrudan stapes başına oturur. Pars flaksida retraksiyonunda zar malleus boynuna çekilir ve ileri evrede skutumun aşındığı izlenir. Muayenede cebin dibinin tamamen görülüp görülmediği, içinde keratin bulunup bulunmadığı ve Valsalva ya da pnömatik otoskopiyle zarın hareket edip etmediği kaydedilir. Yarık damaklı çocuklarda izlenen 37 pars tensa retraksiyonunun %51’i başlangıçta inkusa ve/veya promontoryuma değmekteydi (Parkes ve ark., 2018).

Nedenler ve risk faktörleri

Retraksiyonun temel nedeni orta kulağın yeterince havalanamamasıdır. Östaki tüpü disfonksiyonu sürdüğünde orta kulaktaki gaz mukoza tarafından emilir, basınç düşer ve zarın direnci en az olan bölümleri içeri çekilir. İltihap da süreçte belirleyicidir: uzun süren efüzyon ve tekrarlayan enfeksiyonlar zarın orta fibröz tabakasını bozarak zarı inceltir ve esnekliğini azaltır. Pars flaksidanın düzenli bir fibröz tabakası olmadığı için bu bölüm içeri çekilmeye daha yatkındır (Urík ve ark., 2021). Tos ve Poulsen (1980) atik retraksiyonlarını özellikle sekretuar otitis media sonrasında tanımlamıştır.

Risk etkenleri arasında çocuklukta uzun süren efüzyonlu otitis media, tekrarlayan akut otitis media, ventilasyon tüpü öyküsü, yarık damak ve kraniyofasiyal anomaliler sayılır (Urík ve ark., 2021; Parkes ve ark., 2018). Cebin içine dökülen deri artıkları dışarı atılamadığında birikir; bu mekanizma edinsel kolesteatomun gelişimini açıklayan retraksiyon kuramının temelidir. EAONO/JOS uzlaşısı bu nedenle ‘retraksiyon cebi kolesteatomu’nu pars flaksida, pars tensa ya da birleşik tip olarak ayrı bir grup olarak tanımlar (Yung ve ark., 2017).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı otomikroskopi ya da oto-endoskopiyle konur; cebin sınırları, derinliği, kemikçiklerle ilişkisi ve içeriği değerlendirilir. Fotoğraf ya da video kaydı, izlemde değişimi nesnel olarak karşılaştırmayı sağlar (Parkes ve ark., 2018). Odyolojik değerlendirme işitme düzeyini belgeler, orta kulak basıncını izler ve kemikçik aşınmasına işaret edebilecek değişimleri yakalar.

• Saf ses odyometrisi: çoğunlukla normal işitme ya da hafif iletim tipi kayıp görülür. Orta-ileri retraksiyonlu 661 kulakta hava-kemik aralığı kulakların %72’sinde 20 dB ya da daha küçük bulunmuştur. Medyan aralık yalnız pars flaksida retraksiyonunda 6,25 dB, yalnız pars tensa retraksiyonunda 15 dB olmuş; pars tensada aralık ağırlık arttıkça 7,5 dB’den 17,5 ve 31,25 dB’e yükselmiş, pars flaksidada ise ağırlıkla anlamlı ilişki göstermemiştir (Canali ve ark., 2023).
• İşitmenin aldatıcı biçimde iyi olması: inkus uzun kolu aşındığında zarın stapes başına yapışması sesin iletimini kısmen sürdürebilir; bu nedenle iyi bir odyogram kemikçik zincirinin sağlam olduğunu göstermez.
• Timpanometri: zarın hareketli olduğu evrelerde tepe basıncı negatif (C tipi) bir eğri, zarın promontoryuma yapıştığı ya da orta kulakta sıvı bulunduğu durumlarda normal hacimli düz (B tipi) eğri elde edilir. Normal hacim, perforasyonda görülen büyük hacimden ayırt ettirir.
• Akustik refleks: orta kulak basıncı belirgin negatifse ya da iletim tipi kayıp varsa etkilenen kulakta refleks alınamayabilir.
• Görüntüleme: cebin dibi görülemiyorsa, keratin birikimi, akıntı ya da kemik aşınması varsa yüksek çözünürlüklü temporal kemik BT’si ve kolesteatom şüphesinde difüzyon ağırlıklı MR istenir.

Ayırıcı tanıda en önemli konu cebin kolesteatoma dönüşüp dönüşmediğidir: dibi görülemeyen cep, cep içinde keratin, kokulu akıntı, polip ya da kemik erozyonu (Tos evre III-IV) kolesteatomu düşündürür. Derin ve saydam bir retraksiyon otoskopide perforasyonla da karışabilir; timpanometrideki hacim değeri bu ayrımı destekler (timpanik membran perforasyonu).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavinin amacı ilerlemeyi ve kolesteatom gelişimini önlemek, işitmeyi korumaktır. Kanıt düzeyi düşüktür: Cochrane derlemesi 71 katılımcılı iki randomize çalışmaya dayanarak cerrahinin yerini destekleyen ya da çürüten kanıt bulunmadığı sonucuna varmıştır (Nankivell ve Pothier, 2010). Erken evrelerde başlangıçta konservatif yaklaşım önerilir; cerrahinin ne zaman uygulanacağına ilişkin açık bir ölçüt yoktur (Spinos ve ark., 2022). Kararı KBB hekimi hastanın yaşını, işitmesini, cebin ağırlığını ve yerini birlikte değerlendirerek verir.

27 çalışmayı kapsayan sistematik derlemede bekle-gör yaklaşımıyla izlenen ceplerin %76-96’sı sabit kalmış ya da gerilemiş, tam düzelme %0-38 oranında görülmüş; izlemde perforasyon %4-6, kolesteatom %1-5 oranında gelişmiş ve kolesteatom olguları promontoryuma temas eden ceplerde ortaya çıkmıştır. Hafif Sadé evre I ceplerin yaklaşık %30’u kendiliğinden düzelirken tüm ceplerin yaklaşık %4’ünün kolesteatoma ilerlediği bildirilmiştir (Bayoumy ve ark., 2022). Yarık damaklı çocuklarda 37 cepten %76’sı sabit kalmış ya da gerilemiş, ilerleyen dokuz cepten ikisinde kolesteatom gelişmiştir (Parkes ve ark., 2018).

Cerrahi seçenekler havalanmayı düzeltmeye ya da cebi onarmaya yöneliktir (Spinos ve ark., 2022). Ventilasyon tüpü tek başına ya da cebin eksizyonuyla birlikte uygulanabilir; eksizyon ve tüp uygulanan 329 hastada kalıcı perforasyon %3-13, yineleme %11-25 oranında bildirilmiştir. Kıkırdak timpanoplasti 17 çalışmada 1030 hastada değerlendirilmiş en sık yöntemdir; pars flaksida ceplerinde lateral atik rekonstrüksiyonu uygulanır. Uzlaşıya dayalı bir rehberde yakınması olmayan hafif Sadé evre I ceplerde cerrahinin bekle-gör yaklaşımından üstün olmadığı %84,6 uzlaşıyla kabul edilmiş; yakınması olan ya da ileri (Sadé III-IV) ceplerde hangi yaklaşımın üstün olduğu belirsiz kalmıştır (Bayoumy ve ark., 2022).

Odyolog izlemde düzenli odyogram ve timpanometriyle işitmedeki ve orta kulak basıncındaki değişimi kaydeder. Hava-kemik aralığının giderek genişlemesi kemikçik aşınmasını düşündürebileceği için hekime bildirilir. İletim tipi kayıp yakınmaya yol açıyorsa işitme cihazı uygulanabilir; cihaz cebin ilerlemesini durdurmaz, bu nedenle kulak muayenesi ve izlem sürdürülür. Östaki tüpü yakınmalarının ölçekle izlenmesi, tedavi kararında hekime ek bilgi sağlar.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Çoğu retraksiyon cebi günlük yaşamı etkilemez; ancak yıllarca sürebilen izlem kişide ve ailede kaygıya yol açabilir. Bu nedenle cebin ne anlama geldiğinin, hangi bulguların kontrol gerektirdiğinin ve izlemin neden önemli olduğunun açıkça anlatılması gerekir. Hafif iletim tipi kayıp gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamayı güçleştirebilir; çocuklarda sınıfta öne ve iyi işiten kulağı öğretmene dönük oturmak yarar sağlar.

Pratik öneriler: kontrol randevularınızı yakınmanız olmasa da sürdürün ve mümkünse muayene fotoğraflarınızın saklanmasını isteyin. Burun tıkanıklığı, alerjik rinit ve sık üst solunum yolu enfeksiyonları Östaki tüpü işlevini bozabileceğinden bunların tedavisini hekiminizle planlayın. Kulağınıza kulak çubuğu sokmayın. Uçak yolculuğunda ya da dalışta kulak basıncını dengelemekte güçlük çekiyorsanız bunu hekiminizle paylaşın. Kulağınızda akıntı, kötü koku ya da işitmenizde belirgin azalma fark ederseniz kontrol tarihini beklemeden başvurun.