Timpanik Membran Perforasyonu (Kulak Zarı Deliği)

Tanım ve epidemiyoloji

Timpanik membran perforasyonu, kulak zarının bütünlüğünün bozulması, yani zarda delik oluşmasıdır. Nedene göre iki ana grupta ele alınır. Travmatik perforasyonlar kulak yoluna sokulan nesneler, tokat ya da yakın patlama gibi ani basınç değişiklikleri, dalış ve su sporları, barotravma, kafa travması ve kulak yıkama gibi işlemlerle oluşur. Enfeksiyon kaynaklı perforasyonlar ise akut otitis media’da orta kulakta biriken iltihabın zarı yırtmasıyla ortaya çıkar; kapanmayan ve akıntıyla seyreden delik kronik otitis media’nın temel bulgusudur. Yerleşime göre kenarında zar dokusu bulunan santral perforasyon ile kemik çerçeveye (anulus) uzanan marjinal perforasyon ayrılır; büyüklük zar yüzeyinin yüzdesi ya da etkilenen kadran sayısıyla tanımlanır.

ABD’de acil servislerde tanı konan travmatik perforasyonların %61,2’si kulak yoluna nesne sokulmasına bağlıdır; en sık neden kulak çubuğudur ve olguların yaklaşık üçte ikisi 18 yaşından küçüklerdir (Carniol ve ark., 2018). Kronik perforasyonlu 1003 kulağı inceleyen bir çalışmada kulakların %63,5’inde önceki bir retraksiyonu düşündüren iz bulunmamış; bu kulaklarda perforasyonların %99’u santral, ortalama perforasyon alanı zar yüzeyinin %18,5’i olarak saptanmıştır (Selaimen ve ark., 2022).

Belirti ve bulgular

Travmatik perforasyonun tipik tablosu ani başlayan kulak ağrısı (otalji), işitme azlığı ve kanlı kulak akıntısıdır (otore); çınlama da eşlik edebilir (Harvie ve ark., 2024). Ağrı çoğu zaman kısa sürede hafifler. Akut otitis mediada ise zar yırtıldığında şiddetli ağrı birden azalır ve ardından iltihaplı akıntı başlar. Kronik perforasyon genellikle ağrısızdır; kişi çoğunlukla kulağa su kaçtığında ya da üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra yineleyen akıntıdan ve değişen derecede işitme azlığından yakınır.

Otoskopide deliğin yeri, büyüklüğü, kenarları ve görülebiliyorsa orta kulak mukozası değerlendirilir. Taze travmatik perforasyonun kenarları düzensiz ve kanlıdır; kronik perforasyonun kenarı ise düzgün ve yuvarlaktır. Marjinal yerleşim, delik kenarından içeri ilerleyen deri ya da beyaz keratin birikimi kolesteatom açısından dikkat gerektirir. Travmadan sonra baş dönmesi, yüz felci, ses çatalı testinde sağlam kulağa lateralizasyon ya da ağır işitme kaybı iç kulak veya kemikçik hasarını düşündüren kırmızı bayraklardır (alarm bulgusu) ve erken KBB değerlendirmesi gerektirir (Harvie ve ark., 2024).

Nedenler ve risk faktörleri

Kulak zarı ince ve esnek bir yapıdır. Kulak çubuğu, saç tokası ya da tarak gibi nesneler zarı doğrudan deler; acil servis verilerinde kulak çubuğu 13-36 yaş dışındaki bütün yaş gruplarında ilk sıradadır, ergen ve genç yetişkinlerde ise suyla ilgili travmalar öne geçer (Carniol ve ark., 2018). Açık elle kulağa vurulan tokat ve yakın patlamalar dış kulak yolunda ani bir basınç dalgası oluşturur; dalış ve su sporları da bilinen nedenlerdir (Harvie ve ark., 2024). Kulak yıkama, yabancı cisim ya da kir çıkarma gibi işlemler de perforasyona yol açabilir.

Enfeksiyon kaynaklı perforasyonda orta kulakta biriken iltihaplı sıvının basıncı ve iltihapla incelen zar yırtılır. Delik çoğu zaman enfeksiyon geçince kapanır; kapanmazsa ve yineleyen enfeksiyonlarla süregen hâle gelirse kronik otitis media tablosu oluşur. 1003 kulaklık seride önceki retraksiyon izi taşıyan kulaklarda perforasyon daha büyük (ortalama alan %41,4’e karşı %18,5), ortalama hava-kemik aralığı daha geniş (29,2 dB’e karşı 23,9 dB) bulunmuş, diğer kulakta da anormal bulgu daha sık görülmüştür (%66’ya karşı %28). Yazarlar bu grupta perforasyonun uzun süreli bir retraksiyon sürecinin sonucu olabileceğini öne sürmüştür (Selaimen ve ark., 2022); bu süreç adeziv otitis media ve retraksiyon cebi maddesinde anlatılmıştır.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı otoskopi ya da otomikroskopiyle konur. Travmatik perforasyonda kulak yıkama enfeksiyonu orta kulağa taşıyabileceği için yapılmaz (Harvie ve ark., 2024). Odyolojik değerlendirmenin amacı kaybın derecesini ve tipini belgelemek, kemikçik zinciri ya da iç kulak hasarını dışlamak ve iyileşmeyi izlemektir.

• Saf ses odyometrisi: kemik yolu normal, hava yolu eşikleri hafif düzeyde yükselmiş iletim tipi kayıp beklenir. Başka orta kulak hastalığı olmayan 62 perforasyonlu kulakta hava-kemik aralığı alçak frekanslarda en büyük bulunmuş ve frekans yükseldikçe azalmış, perforasyon büyüdükçe artmıştır. Orta kulak ve mastoid hava hacmi 4,3 ml ya da daha küçük olan kulaklarda aralık ortalama 10-20 dB daha geniş çıkmış; anterior ve posterior perforasyonlar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Mehta ve ark., 2006).
• Beklenenden geniş hava-kemik aralığı: kayıp perforasyonun boyutuyla açıklanamayacak kadar büyükse kemikçik zincirinde kopukluk ya da fiksasyon gibi ek bir sorun araştırılır (kemikçik zincir kopukluğu). Kemik yolu eşiklerinde düşme ise travmanın iç kulağa ulaştığını gösterebilir; kemik yolu uygun maskelemeyle doğrulanır.
• Timpanometri: zar bütün olmadığı için düz (B tipi) eğri elde edilir; ölçülen hacme orta kulak ve mastoid hava boşluğu da eklendiğinden dış kulak yolu hacmi yaşa göre beklenenden büyüktür. 6 hafta ile 6,7 yaş arasındaki 334 çocukta 1,0 cm³ ve üzerindeki eşdeğer kulak yolu hacmi perforasyonu en düşük hata oranıyla gösteren ölçüt olmuş, 4 yaşın altında değerler arasında örtüşme bildirilmiştir (Shanks ve ark., 1992). Delik çok küçükse ya da orta kulak mukozası şiş veya sıvıyla doluysa hacim artışı belirgin olmayabilir.
• Akustik refleks: prob perforasyonlu kulağa yerleştirildiğinde refleks kaydedilemez; refleks paterni yorumlanırken bu durum dikkate alınır.
• OAE: iletim yolundaki kayıp nedeniyle yanıtlar azalabilir ya da alınamayabilir; bu sonuç tek başına koklear işlev hakkında bilgi vermez.
• İzlem odyogramı: travmatik perforasyonda iyileşmeyi doğrulamak için yaralanmadan yaklaşık üç ay sonra odyometri önerilir (Harvie ve ark., 2024).

Düz timpanogramın yorumunda hacim değeri belirleyicidir; aşağıdaki tablo üç olasılığı özetler. Ayırıcı tanıda derin bir retraksiyon cebi ve atelektatik zar otoskopide delik gibi görünebilir; bu durumda zar sağlam olduğu için hacim normaldir. Akıntısı geçmeyen, kötü kokulu ya da marjinal yerleşimli perforasyonda kolesteatom dışlanmalıdır.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Travmatik perforasyonların büyük çoğunluğu kendiliğinden kapanır. Danimarka’da bekle-gör yaklaşımıyla izlenen 137 travmatik perforasyonun %97’si kapanmış, %81’i üç ay içinde kapanmıştır; kapanma süresini belirleyen tek anlamlı etken perforasyonun büyüklüğü olmuş, zar yüzeyinin dörtte birinden küçük deliklerin 3-4 hafta içinde kapanma olasılığı yüksek bulunmuştur (Jellinge ve ark., 2015). Bir başka çalışmada dörtte birden küçük perforasyonların %72’si, daha büyük olanların ise %25’i bir ay içinde iyileşmiştir (Harvie ve ark., 2024). Türkiye’den 80 hastalık bir seride kendiliğinden kapanmaya bırakılan perforasyonlarda kapanma oranı %81,6, ilk hafta içinde kâğıt yama (paper patch) uygulananlarda %95,2 bulunmuş; fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır (Hanege ve ark., 2018).

İzlem süresince kulak kuru tutulur: duşta vazelinli pamuk, banyoda ve yüzerken silikon kulak tıkacı önerilir. Akıntı iltihaplı hâle gelirse hekim topikal tedavi başlayabilir; delikli zarda ototoksik etkili damlalardan kaçınılır. Perforasyon üç ayda kapanmamışsa, akıntı iki haftalık topikal tedaviye karşın sürüyorsa ya da ağır işitme kaybı, baş dönmesi veya yüz güçsüzlüğü varsa KBB’ye yönlendirme gerekir (Harvie ve ark., 2024). İlacın ve yöntemin seçimi hekime aittir.

Kapanmayan ya da kronik perforasyon timpanoplastiyle onarılır; yalnız zarın onarıldığı ameliyat tip I timpanoplasti ya da miringoplasti olarak adlandırılır ve greft olarak çoğunlukla temporal kas fasyası ya da kıkırdak kullanılır. 214 çalışmayı ve 26.097 hastayı kapsayan meta-analizde 12. aydaki kapanma oranı %86,6 bulunmuştur. Çocuklarda başarısızlık oranı yetişkinlere göre %5,8 daha yüksek, zar yüzeyinin yarısından küçük perforasyonlarda kapanma %6,1 daha iyi, kıkırdak greftle kapanma fasyaya göre %2,8 daha iyi çıkmış; ameliyat sırasında kulağın kuru olması, perforasyonun pars tensadaki yeri ve cerrahi yaklaşım sonucu anlamlı olarak etkilememiştir (Tan ve ark., 2016). Çocuklarda 45 çalışmadaki 2609 olguyu toplayan meta-analizde kapanma oranı %83,4 olmuş; büyük perforasyon ve diğer kulakta anormal bulgu başarısızlıkla ilişkili bulunmuş, yaşın anlamlı etkisi görülmemiştir (Hardman ve ark., 2015).

Ameliyat öncesi ve sonrası odyogramda kemik yolunun maskelemeyle doğru ölçülmesi, işitme kazancını değerlendirmek için temel karşılaştırmayı sağlar. Ameliyat planlanmayan ya da delik kapanmayan kişide işitme kaybı yakınmaya yol açıyorsa işitme cihazı uygulanabilir. Kanalı tamamen kapatan kalıp nemi artırıp akıntıyı tetikleyebileceği için geniş ventli ya da açık uygulama tercih edilir; sürekli akıntıda kemik yolu implantları hekimle birlikte değerlendirilir. Delikli zarda kalıp ölçüsü alınacaksa kanala yerleştirilen tamponun ölçü malzemesinin orta kulağa geçmesini engelleyecek biçimde dikkatle konması gerekir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Travmatik perforasyonların çoğu haftalar içinde kapandığından uzun dönem etkisi genellikle sınırlıdır; bu dönemde en önemli konu kulağın sudan korunmasıdır. Kronik perforasyonda ise yüzme, banyo ve su sporları planlama gerektirir, kulağa su kaçması akıntı ataklarını tetikleyebilir. Çocuklarda okulda yüzme derslerine katılım hekimin önerisine göre düzenlenir. Unilateral hafif iletim tipi kayıp gürültülü ortamlarda ve konuşan kişi kayıplı tarafta olduğunda anlamayı güçleştirebilir; sınıfta öğrencinin sağlam kulağı öğretmene dönük oturması yarar sağlar.

Pratik öneriler: kulağınızı kulak çubuğu, saç tokası ya da benzeri nesnelerle temizlemeyin. Deliğiniz kapanana dek duşta vazelinli pamuk, yüzerken silikon tıkaç kullanın ve hekiminizin önermediği damlaları kulağınıza koymayın. Patlama ve yüksek ses riski olan ortamlarda kulak koruyucu kullanın. Kulağa vurulan bir tokat ciddi yaralanmaya yol açabilir; böyle bir yaralanmadan sonra işitme kontrolünü ihmal etmeyin. Dalış ya da uzun süreli suya girme planınız varsa önce hekiminize danışın. Ameliyat olduysanız kontrol odyogramınızı ve suyla temas kısıtlamalarını cerrahınızın önerdiği takvime göre sürdürün.