Östaki Tüpü Disfonksiyonu

Tanım ve epidemiyoloji

Östaki tüpü orta kulağı burun arka boşluğuna (nazofarenks) bağlar. Normalde kapalı durur; yutkunma ve esneme sırasında kısa süre açılarak orta kulak basıncını dış ortamla eşitler, orta kulağı salgılardan temizler ve burun-geniz seslerinden korur. Uluslararası uzlaşı belgesi Östaki tüpü disfonksiyonunu, orta kulak basıncının düzenlenememesine işaret eden belirti ve bulgular bütünü olarak tanımlar. Belirtiler üç aydan kısa sürmüşse akut, üç aydan uzun sürmüşse kronik disfonksiyondan söz edilir. Otitis media ayrı bir tanıdır ve bu başlık altında sınıflandırılmaz (Schilder ve ark., 2015).

Uzlaşı belgesi üç tip tanımlar (Schilder ve ark., 2015). Obstrüktif (dilatasyon yetersizliğine bağlı) disfonksiyonda boru yeterince açılamaz. Bu tip de mukoza ödemine bağlı fonksiyonel obstrüksiyon, borunun kaslarının yetersiz çalıştığı dinamik disfonksiyon ve kitle gibi nedenlerle oluşan anatomik obstrüksiyon olarak alt gruplara ayrılır. Barodisfonksiyonda boru gündelik koşullarda sorun çıkarmaz, ancak uçuş ve dalış gibi hızlı basınç değişimlerine uyum sağlayamaz. Üçüncü tip olan patulöz Östaki tüpünde ise boru olması gerekenden fazla açık kalır; bu tablo ayrı olarak Patulöz Östaki Tüpü maddesinde ele alınmıştır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde tanıyı yalnız timpanometriye dayandıran ulusal ölçekli bir çalışmada yetişkinlerde Östaki tüpü disfonksiyonu sıklığı %4,6 bulunmuş ve yaklaşık 11 milyon kişiyi etkilediği hesaplanmıştır. Sıklık yaşla artarak 65 yaş ve üzerinde %8,3’e ulaşmıştır; yazarlar bu yöntemin gerçek sıklığı olduğundan düşük gösterebileceğini belirtir (Shan ve ark., 2019). Çocuklarda boru daha kısa ve daha horizontal konumda olduğu için disfonksiyon sıktır ve efüzyonlu otitis media gelişiminde temel etkendir.

Belirti ve bulgular

Bütün tiplerde ortak yakınmalar basınç dengesizliğiyle ilişkilidir: kulakta dolgunluk, tıkanıklık ya da suyun altındaymış gibi hissetme, çıtırtı ve patlama sesleri, kulakta rahatsızlık veya ağrı, boğuk işitme ve çınlama. Bazı hastalar kendi sesini yüksek duyduğunu (otofoni) belirtir. Obstrüktif tip sıklıkla bir üst solunum yolu enfeksiyonundan ya da alerjik rinit alevlenmesinden sonra başlar; hastalar kulaklarını açmak için sık sık Valsalva manevrası yapar ya da çenelerini oynatır (Schilder ve ark., 2015).

Barodisfonksiyonda yakınmalar yalnız ortam basıncı değiştiğinde, özellikle uçağın inişi sırasında ya da dalışta derine inerken ortaya çıkar ve yere inince genellikle geçer. Basınç değişimi büyükse orta kulakta sıvı ya da kan birikebilir ve tablo kulak barotravmasına dönüşebilir (Schilder ve ark., 2015).

Otoskopide obstrüktif tipte kulak zarı içeri çekilmiş (retrakte) görünebilir, malleus kolu belirginleşir; orta kulakta sıvı seviyesi ya da hava kabarcıkları görülebilir. Barodisfonksiyonda ise muayene ve timpanometri basınç değişimi olmayan ortamda çoğu zaman normaldir. Disfonksiyon uzun sürerse kulak zarında kalıcı retraksiyon cepleri ve adeziv otitis gelişebilir.

Nedenler ve risk faktörleri

Fonksiyonel obstrüksiyonun en sık nedenleri üst solunum yolu enfeksiyonları, alerjik ve alerjik olmayan rinit, kronik rinosinüzit ve sigara dumanına maruziyettir; bu durumlarda borunun mukozası şişer ve açılma güçleşir. Gastroözofageal reflünün de katkıda bulunabileceği öne sürülmektedir. Çocuklarda büyük adenoid dokusu, yarık damak ve kraniyofasiyal anomaliler (örneğin Down sendromu) önemli risk etkenleridir. Dinamik disfonksiyonda borunun açılmasını sağlayan tensor veli palatini kasının yetersiz çalışması rol oynar.

Anatomik obstrüksiyon daha nadirdir; nazofarenkste kitle, burun arka boşluğu tümörleri, kafa tabanına uygulanan radyoterapi ya da cerrahi sonrası skar dokusu boruyu daraltabilir. Yetişkinde nedeni açıklanamayan, bir kulakta ve uzun süren disfonksiyon ya da efüzyon bu nedenle mutlaka nazofarenks muayenesi gerektirir (Schilder ve ark., 2015). Barodisfonksiyonda ise borunun hızlı basınç değişimlerinde yeterince hızlı açılamaması ya da hafif mukoza ödemi temel nedendir.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı öykü ve muayeneye dayanır; evrensel olarak kabul görmüş tek bir fonksiyon testi yoktur. Uzlaşı belgesine göre obstrüktif disfonksiyon tanısı için belirtilere ek olarak otoskopide kulak zarı retraksiyonu ya da timpanometride negatif orta kulak basıncı bulunmalıdır. Barodisfonksiyon tanısı ise çoğunlukla yalnız öyküye dayanır. Valsalva ya da Toynbee manevrası ile kulağın açılıp açılmamasına bakmak tanı için yeterince duyarlı ve özgül değildir (Schilder ve ark., 2015).

• Timpanometri: obstrüktif tipte tepe basıncı negatif yöne kaymış C tipi timpanogram tipiktir; orta kulakta sıvı biriktiyse eğri düzleşir (B tipi, normal dış kulak yolu hacmi). Barodisfonksiyonda timpanogram yakınma olmayan dönemde genellikle normaldir (A tipi). Patulöz tipte solunumla senkron dalgalanmalar görülebilir.
• Saf ses odyometrisi: işitme normal olabilir ya da özellikle alçak frekanslarda hafif iletim tipi kayıp görülür. Kemik yolu eşikleri normaldir; sensörinöral bir bileşen varsa başka nedenler araştırılır.
• Akustik refleks: belirgin negatif basınç ya da efüzyon varsa refleksler alınamayabilir; ölçüm timpanometrik tepe basıncında yapılmalıdır.
• ETDQ-7 anketi: doğrulama çalışması yapılmış tek hasta bildirimli ölçüttür (Schilder ve ark., 2015). Yedi maddeden oluşur, her madde 1-7 arasında puanlanır; özgün çalışmada 14,5’in üzerindeki toplam puan disfonksiyonla uyumlu kabul edilmiştir (McCoul ve ark., 2012). Türkçe uyarlamada iç tutarlılık katsayısı (Cronbach alfa) 0,714 bulunmuş, sağlıklı kontrollerin hiçbirinde toplam puan bu eşiği aşmamıştır (Özgür ve ark., 2018).
• Östaki tüpü fonksiyon testleri: tubomanometri, dokuz basamaklı inflasyon-deflasyon testi ve sonotubometri gibi yöntemler araştırma ve ileri merkezlerde kullanılır; standartlaşmış tanı ölçütleri henüz yoktur.
• Nazofarenks muayenesi ve görüntüleme: endoskopik muayene altta yatan nedeni gösterebilir. Görüntüleme rutin değildir; ek bir patoloji düşünüldüğünde istenir (Schilder ve ark., 2015).

Ayırıcı tanıda kulakta dolgunluk yapan diğer durumlar göz önünde bulundurulur: buşon, efüzyonlu otitis media, patulöz Östaki tüpü, Ménière hastalığı ve ani sensörinöral işitme kaybı, superior semisirküler kanal dehisansı ve temporomandibüler eklem sorunları. Kemik yolu eşiklerinin ölçülmesi, dolgunluğun iç kulak kaynaklı nedenlerini gözden kaçırmamak için önemlidir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Akut disfonksiyon çoğu zaman üst solunum yolu enfeksiyonunun geçmesiyle kendiliğinden düzelir; bu dönemde izlem yeterli olabilir. Burun ve genizdeki altta yatan sorunun (alerjik rinit, rinosinüzit) tedavisi, sigaranın bırakılması ve kendi kendine kulak şişirme (otoinflasyon) egzersizleri sık önerilir. Burun spreyleri ya da başka ilaçların kullanımına hekim karar verir. Yetişkin Östaki tüpü disfonksiyonuna yönelik girişimleri inceleyen 2014 tarihli sistematik derleme, o dönemdeki kanıtın hiçbir girişimin etkinliği hakkında kesin sonuca varmaya yetmediğini bildirmiştir (Llewellyn ve ark., 2014).

Balon dilatasyon, burun yoluyla Östaki tüpünün kıkırdak bölümüne yerleştirilen balonun şişirilerek borunun genişletilmesidir. Randomize kontrollü iki çalışma bu konudaki kanıtın temelini oluşturur. 60 hastalık çalışmada altıncı haftada ETDQ-7 puanı balon dilatasyon grubunda ortalama 2,9 puan, yalnız tıbbi tedavi grubunda 0,6 puan azalmış, yarar 12 ay boyunca sürmüştür (Meyer ve ark., 2018). 323 hastalık çalışmada altıncı haftada timpanogramın normale dönme oranı balon dilatasyon grubunda %51,8, kontrol grubunda %13,9 bulunmuştur (Poe ve ark., 2018). Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), kanıtın standart klinik yönetişim, onam ve denetim koşullarında işlemin uygulanmasını desteklediğini belirtmiştir; komite, tekrarlanan işlemlerin yararına ilişkin kanıtın az olduğunu da not etmiştir (NICE, 2019).

Kalıcı negatif basınç, efüzyon ya da ilerleyen retraksiyon varsa ventilasyon tüpü uygulanabilir; tüp orta kulağı borudan bağımsız olarak havalandırır, ancak altta yatan disfonksiyonu tedavi etmez ve kendiliğinden düşebilir. Sık uçuş ya da dalış yapan barodisfonksiyonlu hastalarda da seçilmiş durumlarda kullanılır; karar hekime aittir. Odyolog izlemde timpanometri ve odyometriyi yineleyerek değişimi belgeler, tedavi öncesi ve sonrasında ETDQ-7 uygulanması yararın nesnel olarak izlenmesini sağlar. İşitme cihazı gereksinimi nadirdir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Süreğen dolgunluk ve boğuk işitme, toplantılarda ve telefonda konuşmayı zorlaştırabilir, sürekli kulak açma çabası yorucu olabilir. Barodisfonksiyon uçak yolculuğunu ve dalışı ağrılı hâle getirebilir; meslek gereği uçan ya da dalan kişilerde iş yaşamını etkileyebilir. Yakınmaların zararsız olduğunu bilmek ve izlem planını anlamak kaygıyı azaltır.

Uçuşta özellikle iniş başladığında sık yutkunun, sakız çiğneyin ya da su için; uyanık kalmanız kulaklarınızı açmanızı kolaylaştırır. Bebeklere iniş sırasında emzirme ya da biberon önerilir. Burnunuz tıkalıyken, soğuk algınlığı sırasında uçmaktan ve dalıştan mümkünse kaçının; kaçınılmazsa hekiminize danışın. Dalışta kulaklarınızı yüzeyden itibaren erken ve sık eşitleyin, basınç hissettiğinizde daha derine inmeyin. Burnunuzu sert sümkürmeyin; bir burun deliğini kapatıp diğerinden nazikçe temizleyin. Sigara içiyorsanız bırakmak mukoza ödemini azaltır. Yakınmalarınız üç aydan uzun sürerse ya da tek bir kulakta devam ediyorsa yeniden değerlendirme isteyin.