Buşon (Kulak Kiri)

Tanım ve epidemiyoloji

Kulak kiri (serumen), dış kulak yolunun dış üçte birlik kıkırdak bölümündeki seruminöz ve yağ bezlerinin salgısının dökülen epitelle karışmasıyla oluşur. Kanal derisini nemlendirir, toz ve mikroorganizmaları tutar ve epitelin dışa doğru göçüyle çoğunlukla kendiliğinden atılır. Bu nedenle kirin varlığı tek başına hastalık sayılmaz. Amerikan Kulak Burun Boğaz-Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi (AAO-HNS) 2017 kılavuzu buşonu (serumen tıkanıklığı), yakınmaya yol açan, kulağın gerekli muayenesini engelleyen ya da her ikisini birden yapan kir birikimi olarak tanımlar; kirin kanalı tamamen kapatması gerekmez (Schwartz ve ark., 2017).

Fazla ya da tıkayıcı kir çocukların yaklaşık onda birinde, yetişkinlerin yirmide birinde, yaşlıların ve gelişimsel geriliği olan bireylerin ise üçte birinden fazlasında görülür (Schwartz ve ark., 2017). Bakımevinde yaşayan yaşlılarda oranın %57’ye kadar çıktığı bildirilmiştir (McCarter ve ark., 2007). ABD’de her yıl yaklaşık 12 milyon kişinin bu nedenle sağlık hizmetine başvurduğu tahmin edilmektedir (Schwartz ve ark., 2017).

Belirti ve bulgular

En sık yakınmalar kulakta dolgunluk ya da tıkanıklık hissi, işitme azlığı, kaşıntı, çınlama ve bazen kulak ağrısıdır (otalji). Daha seyrek olarak öksürük, baş dönmesi ve kötü koku görülebilir (Schwartz ve ark., 2017). Belirtiler çoğu kez kulağa su kaçtıktan sonra birden başlar: suyla şişen kir, kanalda kalan dar açıklığı da kapatır.

Otoskopide kanalı dolduran sarı-kahverengi ya da koyu renkli, yumuşak veya sert kir görülür ve zar izlenemez. İşitme kaybı genellikle hafiftir; 50 kulakta buşon eşikleri ortalama 11,4 dB, en fazla 38,1 dB kötüleştirmiştir (Cronin ve Zhao, 2020). Küçük çocuklar, iletişim güçlüğü olan yetişkinler ve bilişsel bozukluğu olan yaşlılar yakınmalarını ifade edemeyebilir; kılavuz bu kişilerde kanalı tıkayan kirin aranmasını ve müdahale gerekip gerekmediğinin vakit geçirmeden değerlendirilmesini önerir (Schwartz ve ark., 2017). İşitme cihazı kullananlarda ilk işaret çoğu zaman cihazın sesinin azalması ya da geri besleme (feedback) olur.

Nedenler ve risk faktörleri

Kir birikimini kolaylaştıran durumlar dar ya da kıvrımlı kanal, kanal kıllarının yoğunluğu, yaşla birlikte salgının kuruması ve epitel göçünün yavaşlaması, deri hastalıkları ve kanalın düzenli olarak kapatılmasıdır (işitme cihazı, kulak içi kulaklık, kulak tıkacı). Ekzostoz gibi kanalı daraltan lezyonlar da kirin atılmasını güçleştirir (Schwartz ve ark., 2017). Kulak çubuğu (pamuklu çubuk) kiri temizlemek yerine çoğu zaman derine iter ve kanal derisini tahriş eder; buşon ve eksternal otitle ilişkilendirilmiştir (McCarter ve ark., 2007). NICE ve AAO-HNS kılavuzları kulağın kulak çubuğu ve benzeri küçük nesnelerle temizlenmemesini önerir (NICE, 2018; Schwartz ve ark., 2017).

İşitme cihazı kullanıcıları ayrı bir risk grubudur. Kalıp ya da kulak içi cihaz kanalın doğal temizlenme mekanizmasını bozar, kiri iç bölüme iter ve kanal nemini artırır. Unilateral işitme cihazı kullananlarda yapılan bir çalışmada cihaz takılan kulakta kir ve döküntü, cihaz takılmayan kulağa göre anlamlı olarak daha sık bulunmuştur (Orji ve ark., 2014). Kir, kanal içine yerleşen receiver (hoparlör) ağzını ve kir filtresini (wax guard) de tıkayarak cihazın çıkışını düşürür.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı otoskopiyle konur. AAO-HNS kılavuzu, temizlik yöntemini değiştirebilecek durumların (antikoagülan kullanımı, diyabet, bağışıklık baskılanması, baş-boyun radyoterapisi öyküsü, kanal darlığı, ekzostoz, zarın bütün olmaması) sorgulanmasını önerir (Schwartz ve ark., 2017). Odyolog için buşon iki açıdan önemlidir: kendisi ölçülebilir bir iletim tipi kayba yol açar ve diğer testlerin geçerliğini bozar.

• Otoskopi: her odyolojik değerlendirmenin ilk adımıdır. Zarın görülemediği kulakta ölçüme geçmeden önce temizlik planlanır; NICE de kirin muayeneyi ya da kalıp ölçüsü alınmasını engellediği durumlarda temizlik önerir (NICE, 2018).
• Saf ses odyometrisi: tam tıkanmada hava-kemik aralığı olan hafif iletim tipi kayıp görülür, kemik yolu normaldir. Tıkacın uzunluğu ile kaybın derecesi arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (Subha ve Raman, 2006).
• Timpanometri: kanalı ya da prob ucunu tıkayan kir, dış kulak yolu hacmi düşük, düz (B tipi) bir eğri verir. Hacmin düşük olması bu paterni efüzyonlu otitis media’daki normal hacimli düz eğriden ayırır.
• OAE ve ABR: kanalı daraltan kir OAE yanıtlarını azaltabilir ya da yok edebilir ve taramalarda yanıltıcı “kaldı” sonuçlarına yol açabilir; ABR’de insert kulaklığın yerleşimi bozulur.
• Gerçek kulak ölçümü (REM) ve kalıp ölçüsü: prob tüpü kire gömülürse ölçüm hatalı olur; ölçü ancak temiz kanalda güvenle alınır.

Ayırıcı tanıda kirle birlikte bulunabilen yabancı cisimler, eksternal otit ve otomikoz, keratozis obturans ve dış kulak yolu kolesteatomu düşünülmelidir. Temizlikten sonra yakınma sürüyorsa başka bir tanı aranır (Schwartz ve ark., 2017).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Yakınması olmayan ve kulağı yeterince muayene edilebilen kişide kirin rutin olarak alınması önerilmez (Schwartz ve ark., 2017). Tedavi gerektiğinde üç temel yaklaşım vardır: kiri yumuşatan (serumenolitik) damlalar, kulak yıkama (irrigasyon) ve aletle ya da mikroskop altında aspirasyonla elle temizlik. Yöntemin seçimi ve uygulanması hekime ya da bu konuda eğitimli sağlık çalışanına aittir.

Cochrane derlemesine göre damlalar hiç tedavi uygulamamaya kıyasla kirin temizlenmesine yardımcı olabilir; ancak yağ bazlı, su bazlı ve diğer damlalar arasında belirgin fark gösterilememiştir ve kanıtın kesinliği düşüktür. Yan etkiler seyrek ve hafiftir (Aaron ve ark., 2018). NICE NG98 yetişkinlerde elle şırıngayla yıkama (manual syringing) yapılmamasını; uygulayıcı eğitimliyse, kontrendikasyonları biliyorsa ve uygun donanım varsa elektronik irrigasyon cihazı, mikroskop altında aspirasyon (microsuction) ya da probla elle temizlik gibi yöntemlerin kullanılmasını önerir. Yıkama başarısız olursa yumuşatıcı damla tekrarlanır ya da yıkamadan 15 dakika önce kanala su damlatılarak yeniden denenir; ikinci denemede de sonuç alınamazsa kişi özel kulak bakım birimine ya da KBB’ye yönlendirilir (NICE, 2018).

Yıkamanın uygun olmadığı durumlarda, örneğin zar deliği ya da kulak ameliyatı öyküsünde, aletle temizlik tercih edilir; bu yöntem özel donanım ve eğitim gerektirir (Horton ve ark., 2020). Mikroskop altında aspirasyon iyi tolere edilir; ancak bir çalışmada işlem gürültüsü kulakların %86’sında geçici eşik kaymasına yol açmış, kayma en çok 6 kHz’de görülmüştür (Cronin ve Zhao, 2020). Bu nedenle odyometrinin aspirasyondan hemen sonra yapılması eşikleri olduğundan kötü gösterebilir. AAO-HNS kılavuzu kulak mumu yakma (ear candling) yöntemine karşı çıkar (Schwartz ve ark., 2017).

Türkiye’de hasta çoğunlukla KBB hekiminin istemiyle odyolojiye gelir; ölçüm öncesinde buşon saptanırsa bulgunun raporda belirtilmesi ve istemi yapan hekime iletilmesi gerekir. İşitme cihazı kullananlarda kılavuz her sağlık başvurusunda otoskopi yapılmasını önerir (Schwartz ve ark., 2017); cihaz kontrolünde kir filtresinin değiştirilmesi ve receiver ağzının temizlenmesi rutin işlem olmalıdır.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Buşon zararsız görünse de etkisi kişiye göre değişir. Yaşlılarda ve bilişsel bozukluğu olanlarda fark edilmeyen kir zaten azalmış olan işitmeyi daha da düşürerek iletişimi güçleştirir; işitme cihazı kullananlarda cihazın yetersiz çalıştığı izlenimi ve gereksiz servis başvuruları doğurabilir. Çocuklarda ise tarama testlerinin tekrarlanmasına ve ailede kaygıya neden olabilir.

Pratik öneriler: kulak çubuğu, saç tokası ya da anahtar gibi nesnelerle kulağınızı temizlemeyin; kulak kepçesini ve kanal girişini havluyla silmeniz yeterlidir (NICE, 2018). Sık buşon olan kişilerde hekimin önerisiyle düzenli aralıklarla yumuşatıcı damla kullanılabilir (Schwartz ve ark., 2017). Kulak mumu yakma gibi yöntemlerden kaçının. İşitme cihazı kullanıyorsanız cihazı her gün kuru bir bezle silin, kir filtresini düzenli değiştirin ve cihazınızın sesi azaldığında önce filtreyi ve kulağınızı kontrol ettirin. Kulağa su kaçtıktan sonra ani tıkanma, ağrı ya da akıntı olursa kendiniz müdahale etmeden başvurun.