Eksternal Otit (Dış Kulak Yolu İltihabı)

Tanım ve epidemiyoloji

Eksternal otit, dış kulak yolu derisinin ve deri altı dokusunun iltihabıdır; kulak kepçesine ve zara yayılabilir (Wiegand ve ark., 2019). Klinikte başlıca formlar şunlardır: akut diffüz eksternal otit (halk arasında “yüzücü kulağı”), kanalın kıkırdak bölümünde kıl kökü apsesi olan sınırlı eksternal otit (fronkül), mantar enfeksiyonu olan otomikoz, kronik ve egzematöz eksternal otit ve yaşlı, diyabetli ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda kafa tabanına yayılan nekrotizan eksternal otit. Nekrotizan form ayrı bir maddede ele alınmıştır: Nekrotizan (Malign) Eksternal Otit.

Eksternal otitin yaşam boyu görülme sıklığının yaklaşık %10 olduğu tahmin edilir; Hollanda ve Birleşik Krallık verilerinde yıllık insidans %1 dolayındadır ve yüzücülerde yaklaşık beş kat daha sıktır (Wiegand ve ark., 2019). ABD’de 2007’de yaklaşık 2,4 milyon başvuru, yani her 123 kişiden birine karşılık gelen bir oran bildirilmiş; başvuruların %44’ü haziran-ağustos aylarında olmuştur (Rosenfeld ve ark., 2014). Otomikoz, dış kulak yolu enfeksiyonu belirtileri olan hastaların %9-30’unda saptanır (Bojanović ve ark., 2023).

Belirti ve bulgular

Akut eksternal otit hızlı başlar, belirtiler çoğunlukla 48 saat içinde yerleşir. Başlıca yakınmalar kulak ağrısı (otalji), kaşıntı, dolgunluk ve işitme azlığıdır; ağrı çene hareketiyle artabilir. Muayenede tragusa bastırınca ya da kulak kepçesi çekilince belirgin ağrı, kanalda yaygın ödem ve kızarıklık, kulak akıntısı (otore) ve döküntü görülür; bölgesel lenf bezleri büyüyebilir (Rosenfeld ve ark., 2014). Ödem kanalı kapatırsa zar görülemez ve iletim tipi işitme kaybı gelişir.

Otomikozda kaşıntı, akıntı ve tıkanıklık hissi ön plandadır, ağrı genellikle hafiftir (Bojanović ve ark., 2023); kanalda beyaz, pamuksu ya da gri-siyah noktalı mantar birikintisi görülebilir. Kronik eksternal otit, belirtilerin üç aydan uzun sürmesi ya da yılda dörtten fazla atak olmasıyla tanımlanır; temel yakınma kaşıntıdır, ağrı seyrektir. Seboreik formda kanal derisi kuru ve pul pul, kir azdır; egzematöz formda ise deri nemli ve kızarıktır (Wiegand ve ark., 2019).

Nedenler ve risk faktörleri

Akut eksternal otit olgularının yaklaşık %98’i bakteriyeldir. En sık etkenler Pseudomonas aeruginosa (%20-60) ve Staphylococcus aureus’tur (%10-70); birden çok mikroorganizma sıklıkla birlikte bulunur (Rosenfeld ve ark., 2014). Mantarlar akut formda seyrek bir etkendir, kronik formlarda daha sık görülür; uzun süreli antibiyotik kullanımı, bağışıklık baskılanması ve diyabet mantar enfeksiyonunu kolaylaştırır (Wiegand ve ark., 2019).

Kanalın koruyucu tabakasını bozan her durum risk oluşturur: yüzme ve suyla uzun temas, kulak çubuğu ve kaşımayla oluşan küçük travmalar, atopik dermatit ve sedef gibi deri hastalıkları, diyabet ve bağışıklık baskılanması (Wiegand ve ark., 2019). Otomikoz için sıcak ve nemli iklim, antibiyotikli damlaların aşırı kullanımı ve kulaklık kullanımı da hazırlayıcı etkenler arasında sayılır (Bojanović ve ark., 2023). Türkiye’de otomikozlu 87 hastada en sık hazırlayıcı etkenler başın örtülmesi (%74,7), deride mantar enfeksiyonu (%34,5) ve yüzme (%27,6), en sık etken ise Aspergillus niger (%44,8) bulunmuştur (Ozcan ve ark., 2003).

İşitme cihazı kalıbı ve kulak içi cihazlar kanalı kapatarak nemi ve sıcaklığı artırır, kirin atılmasını engeller ve kalıbın sürtündüğü yerde küçük travmalar oluşturur. Kanalı kapatan kalıpla cihaz kullanımı otomikozun hazırlayıcı etkenleri arasındadır (Bojanović ve ark., 2023). Unilateral cihaz kullanıcılarında cihaz takılan kulakta döküntü ve mikroorganizmalar cihazsız kulağa göre anlamlı olarak daha sık bulunmuş, dayanılmaz kaşıntı bakteriyel ve fungal eksternal otitle ilişkili çıkmıştır (Orji ve ark., 2014). Kronik egzematöz tabloda kalıp malzemesine karşı tahriş ya da kontakt alerji olasılığı da düşünülmelidir.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı öykü ve otoskopiyle konur. AAO-HNS kılavuzu diffüz akut eksternal otitin kulak ağrısı, akıntı ve kanal iltihabının diğer nedenlerinden ayırt edilmesini ve tedaviyi değiştirebilecek durumların (zarın bütün olmaması, ventilasyon tüpü, diyabet, bağışıklık baskılanması, radyoterapi öyküsü) sorgulanmasını önerir (Rosenfeld ve ark., 2014). Ayırıcı tanıda akut otitis media ve akıntılı kronik otitis media, fronkül, buşon, yabancı cisim, kontakt dermatit, herpes zoster ve kanal tümörleri düşünülür.

• Otoskopi: ödem, akıntı, mantar birikintisi ve görülebiliyorsa zar kaydedilir; aktif enfeksiyonda prob gerektiren testler ertelenir.
• Saf ses odyometrisi: kanal ödem ve döküntüyle kapanmışsa hafif iletim tipi kayıp beklenir, kemik yolu normaldir. Kemik yolunda da düşme varsa orta ya da iç kulak tutulumu araştırılır.
• Timpanometri ve akustik refleks: akut dönemde prob ağrı verir ve kanal ödemi nedeniyle sonuç güvenilir değildir; ölçüm iyileşmeden sonra yapılır. Kapalı kanal, dış kulak yolu hacmi düşük, düz bir eğri verir.
• OAE ve ABR: kanal açık ve kuru olana dek ertelenir; aksi hâlde yanıtın alınamaması kanal tıkanıklığına bağlı olabilir.
• Kalıp ölçüsü ve işitme cihazı uygulaması: enfeksiyon tamamen iyileşmeden ölçü alınmaz; kanal derisi iyileştikten sonra kalıbın oturuşu yeniden değerlendirilir.

Tedaviye yanıt alınamayan, tekrarlayan ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda kültür yararlıdır. Kılavuz, 48-72 saat içinde yanıt vermeyen hastaların tanının doğrulanması ve diğer nedenlerin dışlanması için yeniden değerlendirilmesini önerir (Rosenfeld ve ark., 2014). Diyabetli yaşlı hastada geçmeyen şiddetli gece ağrısı, kanal tabanında granülasyon dokusu ya da yüz felci, nekrotizan eksternal otiti düşündüren kırmızı bayraklardır (alarm bulgusu) ve acil KBB değerlendirmesi gerektirir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Akut eksternal otitte tedavinin temeli ağrının değerlendirilip ağrı kesiciyle kontrol edilmesi, kanalın temizlenmesi ve damla tedavisidir. Komplike olmayan olguda başlangıç tedavisi topikal preparatlardır; enfeksiyon kanal dışına yayılmadıkça ya da özel risk etkenleri bulunmadıkça ağızdan antibiyotik başlanmaz. Kanal ödemle kapanmışsa damlanın ulaşabilmesi için kanal temizliği ya da fitil uygulanır; zar delikse ya da ventilasyon tüpü varsa ototoksik olmayan bir preparat seçilir (Rosenfeld ve ark., 2014). İlacın seçimi ve süresi hekime aittir.

Cochrane derlemesi, topikal tedavilerin komplike olmayan akut eksternal otitte etkili olduğunu ve topikal seçenekler arasında klinik olarak anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir; antibiyotik-steroid damlalarıyla belirtiler yaklaşık altı gün sürer (Kaushik ve ark., 2010). Uygun tedaviyle hastaların %65-90’ı 7-10 gün içinde düzelir (Wiegand ve ark., 2019).

Otomikozda kanalın mikroskop altında düzenli temizliği ve topikal antifungaller esastır; sistemik tedavi ağır ya da dirençli olgulara ayrılır (Bojanović ve ark., 2023). Türkiye’deki çalışmada sık aspirasyon temizliğiyle birlikte alkollü borik asit çözeltisi hastaların %77’sinde etkili bulunmuştur (Ozcan ve ark., 2003). Kronik ve egzematöz formlarda altta yatan deri hastalığı tedavi edilir, tahriş edici etkenlerden kaçınılır ve kanal kuru tutulur; topikal antimikrobik ya da steroid damlalar kullanılır, topikal takrolimus uygulaması da bildirilmiştir; kanaloplasti yalnız kanal darlığı gelişmişse düşünülür (Wiegand ve ark., 2019).

İşitme cihazı kullanan hastada akut dönemde cihazın bırakılması ya da kullanım süresinin kısaltılması hekimin önerisine göre planlanır. İyileşmeden sonra odyolog kalıbı ve cihazı temizler, kalıbın sürtünme ve basınç noktalarını inceler. Tekrarlayan olgularda vent çapı daha geniş kalıp, açık uygulama (open fit), farklı kalıp malzemesi ya da kanalı kapatmayan seçenekler (ör. kemik yolu implantları) hekimle birlikte değerlendirilir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Akut eksternal otit kısa sürede iyileşse de şiddetli ağrısı uyku, iş ve okul yaşamını birkaç gün aksatabilir. Kronik ve egzematöz formlarda sürekli kaşıntı, akıntı ve tekrarlayan ataklar yaşam kalitesini belirgin biçimde etkiler. İşitme cihazı kullananlarda cihazın günlerce takılamaması iletişimi zorlaştırır ve dinleme eforunu artırır; bu dönemde ailenin ve iş arkadaşlarının bilgilendirilmesi, yüz yüze konuşma ve görsel ipuçlarından yararlanma işe yarar.

Pratik öneriler: yüzdükten ya da duştan sonra kulak kepçesini havluyla kurulayın, kanala nesne sokmayın ve kulak çubuğu kullanmayın. Tedavi sırasında hekiminiz aksini söylemedikçe kulağınızı sudan koruyun, damlaları önerilen süre boyunca ve doğru teknikle kullanın. Tekrarlayan eksternal otitiniz varsa yüzme sırasında kulak tıkacı kullanmayı hekiminize danışın. İşitme cihazınızı her gün temizleyin, geceleri çıkarıp kurutma kabında saklayın; kalıbınız acıtıyor ya da kaşıntı yapıyorsa odyoloğunuza başvurun. Diyabetiniz varsa kulak ağrısını ve akıntıyı hafife almayın.