Ekzostoz ve Osteom

Tanım ve epidemiyoloji

Ekzostoz ve osteom, dış kulak yolunun kemik bölümünden gelişen, iyi huylu iki ayrı kemik lezyonudur. Ekzostozlar kemik kanalın iç (medial) kısmında, zara yakın ve kanal çevresinde yerleşen, geniş tabanlı, çoğunlukla çok sayıda, bilateral ve simetrik kemik kabarıklıklarıdır. Osteom ise genellikle tek, saplı (pediküllü), düzgün yüzeyli, yuvarlak bir kitledir ve timpanomastoid ya da timpanoskuamöz sütür boyunca, daha dışta yerleşir (Raymond, 2023).

Ekzostoz, soğuk su ve soğuk havayla tekrarlayan temasla ilişkili olduğu için “sörfçü kulağı” olarak bilinir. 202 sörfçünün incelendiği bir çalışmada ekzostoz sıklığı %38 bulunmuş; çoğunlukla soğuk suda sörf yapanlarda olasılık 5,8 kat, profesyonellerde 3,8 kat artmış, her ek sörf yılı ise ekzostoz gelişme riskini %12 yükseltmiştir (Kroon ve ark., 2002). Sörfçülerde bildirilen sıklık %38 ile %73,5 arasında değişir (McParland ve ark., 2019). Durum yeni değildir: Diyarbakır’daki erken yerleşik topluluk Körtik Tepe’de incelenen 128 bireyin %35,2’sinde ekzostoz saptanmış ve bu bulgu tatlı su kaynaklarıyla yoğun temasa bağlanmıştır (Koruyucu ve ark., 2018). Osteom ise çoğunlukla yakınma yaratmaz ve rastlantısal olarak bulunur (Raymond, 2023).

Belirti ve bulgular

Lezyonların çoğu yakınma yaratmaz ve kulak muayenesinde rastlantısal olarak görülür. Kanal daraldıkça su ve kir lezyonların arkasında kalır; yüzme ya da duştan sonra kulakta su kalması hissi, tıkanma, geçici işitme azlığı ve tekrarlayan eksternal otit en sık yakınmalardır (McParland ve ark., 2019). Ameliyat edilen 67 hastalık bir seride başlıca yakınmalar kir birikimi, eksternal otit ve işitme kaybı olmuştur (Costa ve ark., 2021).

Kalıcı iletim tipi işitme kaybı ancak kanal çok daraldığında ya da lezyonların arkası kir ve döküntüyle tamamen dolduğunda gelişir. Otoskopide ekzostozlar kanalın medialinde, üzeri ince ve soluk deriyle örtülü, sert, çok sayıda yuvarlak çıkıntı olarak görülür ve zarın ancak bir kısmı izlenebilir. Osteom daha dışta yer alan, tek, saplı bir kitledir. Kroon ve ark. (2002) lezyonları kanal açıklığına göre normal, hafif ve orta-ağır olarak derecelendirmiş; ekzostozların %69’unu hafif, %31’ini orta-ağır bulmuştur.

Nedenler ve risk faktörleri

Ekzostoz, soğuk suyun kemik kanalı örten ince deri ve periostu tekrar tekrar uyarmasıyla gelişen reaktif bir kemik yapımıdır; soğuğa bağlı bir periostit olduğu düşünülür (Raymond, 2023). 19 °C’nin altındaki su ya da soğuk hava başlıca çevresel etkendir; sörf, yüzme ve dalış gibi su sporları risk taşır (McParland ve ark., 2019). Maruziyet süresi uzadıkça hem ekzostoz gelişme olasılığı hem de lezyonun şiddeti artar (Kroon ve ark., 2002). Lezyonlar yıllar içinde yavaş büyür ve soğuk suyla temas sürdükçe cerrahiden sonra da yeniden gelişebilir (McParland ve ark., 2019). Osteomun nedeni bilinmemektedir.

Histolojide ekzostoz, periost altında paralel ve eş merkezli katmanlar hâlinde dizilmiş, osteositten zengin yoğun kemikten oluşur ve kemik iliği içermez. Osteom ise dış korteks ve iç kısımda ilik boşlukları bulunan lamellar kemikten oluşur; fibrovasküler kanallar içerir (Raymond, 2023; Carbone ve Nelson, 2012). Fibrovasküler kanalların iki lezyonu ayırdığı öne sürülmüş, ancak daha geniş bir seride bazı ekzostozlarda da bu kanallar görüldüğünden histolojinin tek başına her zaman ayırt edici olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle ayrımda yerleşim, sayı ve görünüm birlikte değerlendirilir (Carbone ve Nelson, 2012).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı öykü (soğuk suyla temas, su sporları) ve otoskopiyle konur; iki lezyonun ayrımı çoğu zaman yerleşim, sayı ve taban görünümüne dayanır. Bilgisayarlı tomografi rutin olarak gerekmez; cerrahi planlanıyorsa lezyonun derinliğini ve medial sınırını göstermek için istenir (Raymond, 2023; McParland ve ark., 2019).

• Otoskopi: kanal açıklığı yaklaşık yüzde olarak kaydedilir ve zarın görülebilen bölümü not edilir; izlemde karşılaştırma için fotoğraf yararlıdır.
• Saf ses odyometrisi: kanal açıklığı korunuyorsa işitme normaldir. Kanal kir ya da suyla kapandığında hava-kemik aralığıyla birlikte hafif iletim tipi kayıp görülür, kemik yolu normaldir. Ameliyat öncesi kemik yolu eşikleri, cerrahiye bağlı olası sensörinöral değişikliği izlemek için temel ölçümdür.
• Timpanometri: dar ve düzensiz kanalda prob yerleştirmek ve sızdırmazlık sağlamak zordur; sızdırmazlık yoksa sonuç güvenilir değildir. Kanal kapalıysa dış kulak yolu hacmi düşük, düz bir eğri elde edilir.
• Konuşma odyometrisi: eşikler saf ses ortalamasıyla uyumludur; sözcük tanıma skorları genellikle korunur.
• İşitme cihazı kullanıcıları: darlık kalıp ölçüsünü, cihazın kanala yerleşimini ve gerçek kulak ölçümünü (REM) güçleştirir; ölçü alınırken otoblok medialdeki lezyonların ötesine itilmemeli ve ölçü materyali lezyonların arkasında kalmamalıdır.

Ayırıcı tanıda keratozis obturans ve dış kulak yolu kolesteatomu, kanalın diğer tümörleri ve lezyonların arkasında biriken buşon düşünülür. Tekrarlayan iltihap tablosu eksternal otit maddesinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Yakınması olmayan hastalarda tedavi gerekmez; izlem ve kulağın soğuk sudan korunması yeterlidir (Raymond, 2023). Kanal kir ya da döküntüyle tıkandığında mikroskop altında temizlik, eksternal otit geliştiğinde damla tedavisi uygulanır. Cerrahi; kanalı ileri derecede kapatan lezyonlarda, sık tekrarlayan eksternal otitte ve iletim tipi işitme kaybında düşünülür; karar hekime aittir (McParland ve ark., 2019; Raymond, 2023).

Ameliyat (ekzostozların alınması ve kanaloplasti) kanal içinden ya da kulak arkasından, tur ya da osteotomla yapılır; kanal derisinin korunması darlık riskini azaltır. Belirti veren osteom kanal içinden ya da kulak arkasından cerrahiyle çıkarılır; tabanın tamamen alınması nüks olasılığını azaltır (Raymond, 2023). 327 hastada 401 kulağı kapsayan bir seride kulak arkası yaklaşımla turla yapılan kanaloplasti sonrasında iyileşmenin uzaması kulakların %4,5’inde, zar perforasyonu %0,2’sinde görülmüştür. Kemik yolu eşikleri 4 kHz’de ortalama 3,7 dB kötüleşmiş, kulakların %4,8’inde kötüleşme 15 dB’i aşmıştır; uzun dönem izlenen 91 kulağın 8’inde ekzostoz 15 yıla varan sürede yeniden gelişmiştir (House ve Wilkinson, 2008). 67 hastalık bir başka seride hastaların %14,9’unda cerrahiye bağlı komplikasyon görülmüş, ancak bu durum ameliyattan duyulan memnuniyeti anlamlı olarak azaltmamıştır (Costa ve ark., 2021).

Kanal açıldıktan sonra iletim bileşeni çoğunlukla kapanır. Ameliyat sonrası odyometri hem hava-kemik aralığının kapandığını hem de yüksek frekanslarda olası sensörinöral değişikliği gösterir; bu nedenle ameliyat öncesi ve sonrası kemik yolu eşiklerinin karşılaştırılması önemlidir. İşitme cihazı kullananlarda kanal tamamen iyileştikten sonra yeni kalıp ölçüsü alınır. Soğuk suyla temas süren kişilere kulak tıkacı, başlık ya da bone kullanmaları önerilir; nüks, soğuk suyla temas sürdükçe daha sıktır (McParland ve ark., 2019).

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Ekzostoz çoğu zaman yıllarca sessiz kalır; ancak kulakta su kalması, tekrarlayan iltihap ve dalgalı işitme azlığı su sporlarıyla uğraşanların hem performansını hem de bu sporlardan aldıkları keyfi etkileyebilir. Ameliyattan sonra kulağın hekimin belirlediği süre boyunca sudan korunması gerekir; bu süre düzenli antrenman yapan sporcular için önemli bir kısıtlamadır ve ameliyat zamanlamasında göz önünde bulundurulabilir.

Pratik öneriler: soğuk suda düzenli yüzüyor, sörf yapıyor ya da dalıyorsanız kulağınızı uygun bir kulak tıkacı ve başlıkla koruyun; su sporlarından sonra kulak kepçesini kurulayın ve kanala nesne sokmayın. Kulağınızda sık su kalıyorsa, tıkanma ya da akıntı oluyorsa bir KBB hekimine başvurun ve düzenli kontrolleri aksatmayın. İşitme cihazı kullanıyorsanız kalıbınızın oturuşunda değişiklik fark ettiğinizde ya da kalıp sık sık acıtmaya başladığında bunu odyoloğunuzla paylaşın.