Glomus Tümörleri (Paragangliomalar)

Tanım ve epidemiyoloji

Paragangliomalar (PGL), otonom sinir sistemine bağlı paraganglion dokusundan gelişen nöroendokrin tümörlerdir. Baş-boyun bölgesindeki paragangliomalar nadir görülür, çoğunlukla iyi huyludur ve yavaş büyür; ancak tek tek hastalarda büyüme hızını ve seyrini öngörmek güçtür (Taïeb ve ark., 2014). Temporal kemikte iki ana tip bulunur. Glomus timpanikum, orta kulak iç duvarında (promontoryum) glossofaringeal sinirin timpanik dalı (Jacobson siniri) boyunca yerleşen paraganglionlardan gelişir. Glomus jugulare ise juguler ven bulbusunun duvarından köken alır ve juguler foramende büyüyerek orta kulağa, kafa tabanına ve kafa içine uzanabilir. İki bölgeyi birlikte tutan tümörler timpanojuguler paraganglioma olarak da adlandırılır.

Fisch sınıflaması tümörleri yayılımlarına göre dört gruba ayırır: A, orta kulakla sınırlı (timpanik); B, timpanomastoid; C, labirent altına ve juguler bulbus ile karotis kanalına uzanan (infralabirentin); D, kafa içine uzanan tümörler (Oldring ve Fisch, 1979). Glasscock-Jackson sınıflaması ise timpanikum ve jugulare için ayrı dörder evre tanımlar (Jackson ve ark., 1982); aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Baş-boyun paragangliomalarının yaklaşık %5’i katekolamin salgılar; büyük çoğunluğu hormonal olarak sessizdir. Bütün paraganglioma ve feokromositomaların yaklaşık %35-40’ı kalıtsal bir yatkınlıkla ilişkilidir (Else ve ark., 2023).

Belirti ve bulgular

En sık yakınmalar kalp atımıyla eş zamanlı kulak çınlaması (pulsatil tinnitus), işitme kaybı ve kulakta görülen kitledir. Zürih’te ameliyat edilen 23 hastalık klasik seride hastaların 15’inde belirgin işitme kaybı, 10’unda kraniyal sinir tutulumu saptanmış; en sık etkilenen sinirler fasiyal ve vagus sinirleri olmuştur (Oldring ve Fisch, 1979). Kulakta dolgunluk ve tıkanıklık hissi de sıktır. Pulsatil tinnitus çoğu zaman sessiz ortamda ve gece belirginleşir.

Otoskopide kulak zarının arkasında kırmızı ya da mor renkli, kimi zaman nabızla atan bir retrotimpanik kitle görülür. Kitlenin üst sınırı zarın arkasında seçilebiliyorsa tümör küçüktür; sınırı görülemiyorsa daha geniş bir yayılım düşünülür. Pnömatik otoskopla basınç uygulandığında kitlenin solması (Brown bulgusu) tanıyı destekler. İleri tümörler dış kulak yolunda kanayan, polip benzeri bir kitle olarak görülebilir.

Glomus jugulare büyüdükçe juguler foramenden geçen glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirleri ve hipoglossal siniri etkileyerek yutma güçlüğüne, ses kısıklığına, omuz güçsüzlüğüne ve dilde güçsüzlüğe yol açabilir. Fasiyal sinir tutulumu yüz felcine, labirent tutulumu sensörinöral işitme kaybına ve baş dönmesine neden olur. Katekolamin salgılayan tümörlerde çarpıntı, terleme, baş ağrısı ve yüksek tansiyon atakları görülebilir.

Nedenler ve risk faktörleri

Baş-boyun paragangliomalarının önemli bir bölümü kalıtsaldır. Süksinat dehidrogenaz enziminin alt birimlerini kodlayan genlerdeki (SDHx: SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2) germline patojenik varyantlar en sık nedendir. SDHD varyantları baş-boyun paragangliomalarının %40-50’sinden sorumludur; baş-boyun paragangliomalı bireylerin %12-20’sinde ise SDHB varyantı bulunur. SDHD ve SDHAF2 varyantları neredeyse yalnız babadan aktarıldığında hastalığa yol açar; anneden aktarıldığında risk genellikle düşüktür, ancak istisnalar vardır. SDHD taşıyıcılarının yaklaşık %75’inde birden fazla odakta tümör gelişir; SDHB varyantları ise metastaz riskinin artmasıyla ilişkilidir (Else ve ark., 2023).

Bu nedenle Endocrine Society kılavuzu başta olmak üzere üç ayrı kılavuz, paraganglioma ya da feokromositoma tanısı alan herkesin genetik değerlendirmeye yönlendirilmesini önerir (Else ve ark., 2023). Genç yaşta (45 yaş altında) tanı, birden fazla tümör ve aile öyküsü kalıtsal bir sendromu özellikle düşündürür. SDHD varyantı taşıyan hastalarda baş-boyun dışında da tümör gelişebileceği için tüm vücudu kapsayan bir değerlendirme ve uzman, çok disiplinli bir ekip gerekir (Taïeb ve ark., 2023). Kalıtsal olmayan (sporadik) olgularda tümörün kesin nedeni çoğu zaman bilinmez.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Pulsatil tinnitus ve retrotimpanik kırmızı kitle birlikteliği glomus tümörünü düşündürür; tanı görüntülemeyle konur. Damardan zengin bu kitleden ayaktan biyopsi alınmaz, çünkü ciddi kanamaya yol açabilir. Odyolojik değerlendirme işitme durumunu belgeler, tedavi planına katkı sağlar ve tedavi sonrası karşılaştırma için temel oluşturur.

• Saf ses odyometrisi: timpanik tümörde kitlenin kulak zarı ve kemikçiklere dayanmasına bağlı iletim tipi kayıp tipiktir. Labirent ya da iç kulak yolu tutulduğunda kemik yolu eşikleri yükselir ve mikst ya da sensörinöral kayıp gelişir; bu bulgu yayılımın göstergesi olarak hekime bildirilmelidir.
• Timpanometri: timpanogramda kalp atımıyla eş zamanlı küçük dalgalanmalar görülebilir; bu bulgu kayıt yüksek duyarlılıkta ve uzun süreli alındığında belirginleşir. Kitle büyükse eğri düzleşebilir. Akustik refleks ölçümünde damarsal dalgalanmalar refleks yanıtıyla karışabilir.
• Pulsatil tinnitusun değerlendirilmesi: kulak ya da boyun oskültasyonunda sesin dışarıdan duyulması (objektif tinnitus), boyundaki juguler vene bası uygulandığında sesin değişmesi ve tinnitus eşleştirme ölçümleri kaydedilir. Tinnitus Handikap Envanteri yakınmanın günlük yaşama etkisini belgeler.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): yüksek çözünürlüklü temporal kemik BT’si timpanik tümörün promontoryum üzerinde sınırlı kaldığını ve juguler bulbusun kemik tabanının sağlam olduğunu gösterir; juguler tümörde ise juguler foramen çevresinde düzensiz kemik aşınması görülür.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve anjiyografi: MR tümörün kafa tabanı ve kafa içindeki yayılımını gösterir; büyük tümörlerde damar boşluklarına bağlı ‘tuz-biber’ görünümü tipiktir. Anjiyografi besleyici damarları gösterir ve gerekirse ameliyat öncesi embolizasyon için kullanılır (Taïeb ve ark., 2014).
• Biyokimya, fonksiyonel görüntüleme ve genetik: katekolamin salgısını değerlendirmek için plazma ya da idrar metanefrinleri ölçülür; birden fazla odaktaki tümörleri araştırmak için somatostatin reseptörü PET gibi fonksiyonel görüntüleme yöntemleri kullanılır (Taïeb ve ark., 2014). Genetik test için hasta yönlendirilir.

Ayırıcı tanıda kulak zarı arkasında kırmızı ya da mavi kitle oluşturan diğer durumlar düşünülür: aberran internal karotis arter, yüksek yerleşimli ya da kemik örtüsü eksik juguler bulbus, kolesterol granülomu, fasiyal sinir schwannomu, menenjiyom ve orta kulak adenomu. Aberran karotis arter ve açıkta juguler bulbus cerrahi ya da miringotomi sırasında ciddi kanamaya yol açabileceği için tanı mutlaka görüntülemeyle doğrulanmalıdır. Kolesteatom beyaz renkli bir kitle olarak bu tablodan ayrılır.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavi kararı tümörün yeri ve büyüklüğü, büyüme hızı, kraniyal sinir işlevleri, hastanın yaşı ve genel durumu ile genetik özellikleri birlikte değerlendirilerek, deneyimli ve çok disiplinli bir ekip tarafından verilir. Bu tümörlerin bir kısmı çok yavaş büyür: 48 baş-boyun paragangliomasının izlendiği bir çalışmada tümörlerin %60’ında hacim %20’den fazla artmış, büyüyen tümörlerde ortanca büyüme hızı yılda 1,0 mm ve ortanca hacim ikiye katlanma süresi 4,2 yıl bulunmuştur (Jansen ve ark., 2000). Bu nedenle özellikle yaşlı hastalarda ve sinir işlevleri korunmuş juguler tümörlerde düzenli MR ile izlem (wait and scan) uygun bir başlangıç yaklaşımı olabilir. SDHD varyantı taşıyan hastalara yönelik uzlaşı kılavuzu da müdahaleden önce tümörün davranışını anlamak için çoğu zaman bir izlem dönemini önerir (Taïeb ve ark., 2023).

Glomus timpanikumda tedavi genellikle cerrahidir. 68 hastalık bir seride Fisch A tipi tümörlerin tamamı kulak kanalı yoluyla, B tipi tümörler ise mastoid yoluyla ya da geniş tümörlerde subtotal petrozektomiyle çıkarılmış; tüm hastalarda tümör tamamen çıkarılmış ve yalnız bir hastada (%1,4) dokuz yıl sonra nüks görülmüştür (Sanna ve ark., 2010). Glomus jugulare için kafa tabanı cerrahisi, stereotaktik radyocerrahi, konvansiyonel radyoterapi ya da bunların birleşimi seçenektir. Cerrahi alt kraniyal sinirler için risk taşır. 19 çalışmayı ve 335 hastayı içeren bir meta-analizde radyocerrahi sonrası tümör kontrolü %97, klinik kontrol %95 bulunmuştur (Guss ve ark., 2011). Hangi yöntemin seçileceğine hekim karar verir; katekolamin salgılayan tümörlerde ameliyat öncesi ilaç hazırlığı gerekir.

Odyolojik rehabilitasyon tedavi planının parçasıdır. Timpanik tümörün çıkarılmasından sonra iletim tipi kayıp çoğu zaman azalır ve pulsatil tinnitus kaybolabilir. Kalıcı iletim tipi ya da mikst kayıpta işitme cihazı, dış kulak yolunun kapatıldığı geniş ameliyatlardan sonra kemik yolu implantları, işe yarar işitmenin kalmadığı kulakta ise CROS sistemi değerlendirilir (bkz. Unilateral İşitme Kaybı). Süren tinnitusta danışmanlık ve ses zenginleştirme önerilir. Kalıtsal olgularda izlem ömür boyu sürer; taşıyıcılara 2-3 yılda bir tüm vücut MR’ı ve düzenli biyokimyasal tarama önerilir (Else ve ark., 2023).

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

‘Tümör’ sözcüğü hastalarda ve ailelerde haklı bir kaygı yaratır. Glomus tümörlerinin büyük çoğunluğunun iyi huylu olduğunu, yavaş büyüdüğünü ve tedavi seçeneklerinin bulunduğunu bilmek bu kaygıyı azaltır. Pulsatil tinnitus özellikle uykuya dalmayı zorlaştırabilir; gece hafif bir arka plan sesi kullanmak yarar sağlar. Alt kraniyal sinirlerin etkilendiği hastalarda yutma ve ses sorunları için dil ve konuşma terapistiyle çalışmak yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirir.

Kalıtsal bir varyant saptandıysa aile bireylerinize genetik danışmanlık ve test önerilebilir; özellikle babadan aktarılan SDHD varyantlarında risk altındaki yakınların erken tanısı önemlidir. İzlem randevularınızı ve görüntüleme kontrollerinizi aksatmayın. Yeni gelişen ses kısıklığı, yutma güçlüğü, yüz kaslarında güçsüzlük, işitmede belirgin azalma ya da çarpıntı ve terleme atakları gibi değişiklikleri bir sonraki kontrolü beklemeden hekiminize bildirin. İşitme kaybı olan kulak için odyolojik değerlendirmeyi düzenli yaptırın; tedavi sonrasında işitme durumu değişebilir.