Kulak Barotravması

Tanım ve epidemiyoloji

Barotravma, çevre basıncı değişirken kapalı bir hava boşluğundaki basıncın dengelenememesi sonucu dokuların zedelenmesidir. Kulakta üç düzeyde görülür: dış kulak yolu, orta kulak ve iç kulak. Basıncın en hızlı değiştiği durumlar uçağın alçalması, tüplü ya da serbest dalış ve hiperbarik oksijen tedavisidir (HBOT). Deniz suyunda her 10 metrede çevre basıncı bir atmosfer artar; basınç farkı yaklaşık 90 mmHg’yi (12 kPa) aştığında östaki tüpü kilitlenir ve Valsalva manevrasıyla bile açılamaz (Elliott ve Smart, 2014). Uçuşta yakınmalar çoğunlukla inişte başlar, çünkü kabin basıncı artarken orta kulağa havanın girebilmesi için borunun aktif olarak açılması gerekir (Mirza ve Richardson, 2005).

Orta kulak barotravması dalışla ilişkili en sık kulak sorunudur ve dalışa bağlı baş-boyun yakınmalarıyla yapılan başvuruların %46’ya varan bölümünü oluşturur (Livingstone ve ark., 2017). Deneyimli 709 rekreasyonel dalıcının %52’si kulak barotravması geçirdiğini bildirmiştir; iç kulak barotravmasının yaşam boyu riski ise %0,5-1,1 olarak tahmin edilir (Elliott ve Smart, 2014). Hiperbarik oksijen tedavisi alan hastalarda da hafif orta kulak barotravması sık görülür (Fijen ve ark., 2016). İç kulak barotravması ile iç kulak dekompresyon hastalığı benzer yakınmalarla başvurabilir; ancak nedenleri ve tedavileri farklı olduğu için ayrımın hızla yapılması gerekir (Lindfors ve ark., 2021).

Belirti ve bulgular

Orta kulak barotravmasında ilk yakınma kulakta dolgunluk ve basınç hissidir; basınç farkı arttıkça kulak ağrısı (otalji) ve işitme azlığı eklenir. Ağır olgularda kulak zarı yırtılabilir ya da yuvarlak pencere zarı zedelenebilir (Mirza ve Richardson, 2005). Otoskopide zarda kızarıklıktan zar içine ve orta kulağa kanamaya, mavimsi şişkin zara ve perforasyona uzanan bulgular görülür; bu bulgular Teed sınıflamasıyla derecelendirilir (Fijen ve ark., 2016). Dış kulak yolu barotravması, kanal buşon, yabancı cisim ya da sıkı bir dalış başlığıyla kapandığında gelişir; inişte oluşan göreli vakum kanal derisinde ödem ve kanamalı kabarcıklara yol açar (Livingstone ve ark., 2017).

İç kulak barotravmasında ön planda sensörinöral işitme kaybı, tinnitus, dolgunluk, boğuk işitme ve bazen ses hassasiyeti vardır; baş dönmesi, dengesizlik, bulantı ve kusma eşlik edebilir (Elliott ve Smart, 2014). Bu tablo otoskopi tamamen normalken de ortaya çıkabilir; yakınmalar inişte, çıkışta ya da dalış yapılmayan günlerde ıkınma veya ağır kaldırma sırasında başlayabilir (Livingstone ve ark., 2017). İç kulak dekompresyon hastalığında ise vertigo baskındır, genellikle yüzeye çıktıktan sonraki yaklaşık iki saat içinde başlar ve hastaların %40’a varan bölümünde işitme kaybı da bulunur. Çıkış sırasında sağ ve sol orta kulak arasındaki basınç farkının yol açtığı kısa süreli baş dönmesine alternobarik vertigo denir; kadınlarda yaklaşık dört kat daha sık bildirilmiştir (Livingstone ve ark., 2017).

Nedenler ve risk faktörleri

Temel neden östaki tüpünün basınç değişimine yeterince hızlı uyum sağlayamamasıdır. Boru normalde kapalıdır ve yutkunma ya da esneme sırasında açılır. Çevre basıncı orta kulaktakinden yüksek olduğunda, yani uçağın alçalmasında ve dalışta inişte, orta kulakta göreli negatif basınç oluşur; zar içe çekilir, mukozada damar genişlemesi, ödem, kanama ve sıvı birikimi gelişir. Üst solunum yolu enfeksiyonu, alerjik rinit, sinüzit ve burun tıkanıklığı başlıca risk etkenleridir; dalışla ilgili patolojilerin önlenebilir en sık nedeninin geri dönüşlü burun tıkanıklığı olduğu bildirilmiştir (Livingstone ve ark., 2017). Kronik östaki tüpü disfonksiyonu olanlar ve kulağını eşitlemekte güçlük çekenler daha çok etkilenir.

İç kulak barotravmasında iki mekanizma tanımlanır. Patlayıcı (explosive) mekanizmada eşitlenemeyen kulakta zorlu Valsalva ya da ıkınma beyin omurilik sıvısı (BOS) ve perilenf basıncını artırır ve yuvarlak pencere orta kulağa doğru yırtılır. İçe çöken (implosive) mekanizmada ise orta kulak basıncındaki ani değişim pencereleri iç kulağa doğru iter. Sonuçta yuvarlak pencere yırtığı, perilenf fistülü, labirent zarında yırtık ya da iç kulak kanaması gelişebilir; dalışta yırtık hemen her zaman yuvarlak penceredir. Genişlemiş koklear ya da vestibüler akuadukt gibi anatomik özellikler yatkınlık yaratabilir (Elliott ve Smart, 2014). İç kulak dekompresyon hastalığının nedeni ise basınç farkı değil, çıkış sırasında dokularda çözünmüş gazın kabarcık oluşturmasıdır; 15 metreden derin, teknik (helyum karışımlı) ya da kısa aralıklarla tekrarlanan dalışlar ve sağdan sola şant riski artırır (Nofz ve ark., 2020; Livingstone ve ark., 2017).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Değerlendirme ayrıntılı öyküyle başlar: yakınmanın uçuşta mı dalışta mı, inişte mi çıkışta mı yoksa yüzeye çıktıktan sonra mı başladığı, dalışın türü, derinliği, süresi ve kullanılan gaz, eşitleme güçlüğü ve zorlu Valsalva öyküsü, eşlik eden nörolojik ya da deri bulguları sorulur. Bu değişkenler iç kulak barotravmasını dekompresyon hastalığından ayırmada en yararlı ipuçlarıdır (Lindfors ve ark., 2021).

• Otoskopi: orta kulak barotravması Teed sınıflamasıyla derecelendirilir. Normal zar iç kulak barotravmasını dışlamaz (Livingstone ve ark., 2017).
• Saf ses odyometrisi: orta kulakta sıvı ya da kan varsa hafif iletim tipi kayıp ve hava-kemik aralığı görülür. İç kulak barotravmasında sensörinöral kayıp çoğunlukla yüksek frekanslarda belirgindir; olay sonrasında iki ya da daha fazla frekansta 20 dB ve üzeri kötüleşme iç kulak barotravmasını düşündürür (Elliott ve Smart, 2014). Kemik yolu eşikleri mikst tabloyu ayırt etmek için her ölçümde kaydedilmelidir.
• Timpanometri: erken dönemde negatif basınçlı (C tipi), orta kulakta sıvı ya da kan biriktiğinde normal hacimli düz (B tipi) eğri beklenir; perforasyonda dış kulak yolu hacmi yüksektir.
• Seri odyogram: perilenf fistülünden kuşkulanılan hastada işitme her gün izlenir; ilerleyen işitme kaybı ya da kötüleşen vestibüler işlev acil KBB değerlendirmesi gerektirir (Nofz ve ark., 2020).
• Vestibüler değerlendirme: spontan ve pozisyonel nistagmus, head impulse testi (vHIT) ve kalorik test vestibüler tutulumu gösterir. İç kulak barotravmasında koklear, iç kulak dekompresyon hastalığında vestibüler bulgular baskındır (Lindfors ve ark., 2021).

Lindfors ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde vertigo iç kulak barotravmasında %44,8, iç kulak dekompresyon hastalığında %91,7; işitme kaybı sırasıyla %83,1 ve %28,4; tinnitus %67,6 ve %16,3 oranında bildirilmiştir. Dekompresyon hastalığı hiçbir olguda inişte başlamamıştır ve ortalama dalış derinliği barotravmada 13 metre, dekompresyon hastalığında yaklaşık 43 metredir (Lindfors ve ark., 2021). Ayrım yapılamıyorsa hasta dekompresyon hastalığı gibi ele alınır (Nofz ve ark., 2020).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Dış kulak yolu barotravmasında kanalı tıkayan neden giderilir, kanal temizlenir ve kısa süreli topikal damla uygulanabilir; iyileşme tamamlanana dek dalış yapılmaz (Livingstone ve ark., 2017). Orta kulak barotravmasında önce iç kulak tutulumu dışlanır. Ardından hekimin kararıyla kısa süreli burun açıcılar ya da burun içi steroidler kullanılabilir, ikincil enfeksiyonda antibiyotik verilir ve kendiliğinden kapanmayan zar perforasyonu cerrahi olarak onarılır. Belirtiler geçene, perforasyon iyileşene ve kişi kulağını eşitleyebilene dek dalışa ara verilir; önerilen bekleme süresi Teed derece 0’da 7-10 gün, zar içi yaygın kanamada (derece 3) altı hafta, perforasyonda (derece 5) üç aydır (Nofz ve ark., 2020).

İç kulak barotravmasında ilk yaklaşım konservatiftir: baş 30-40 derece yüksekte yatak istirahati, yaklaşık iki hafta ağır fiziksel etkinlikten kaçınma, ıkınmama, burun sümkürmeme, kulak eşitlememe, uçak yolculuğu ve yüksek sesten uzak durma önerilir. Kortikosteroid kullanılabilir, ancak bu konuda yüksek düzeyde kanıt yoktur. Ağır ya da ilerleyen işitme kaybı, işlevi bozan vertigo veya on gün içinde düzelmeyen yakınmalarda eksploratif timpanotomiyle pencerelerin onarımı gündeme gelir (Elliott ve Smart, 2014). İç kulak dekompresyon hastalığı ise acil bir durumdur: hastaya hemen %100 oksijen ve sıvı verilir, en kısa sürede, ideal olarak belirtilerin başlamasından sonraki beş saat içinde hiperbarik oksijenle rekompresyon yapılır (Nofz ve ark., 2020). Dekompresyon hastalığı dışlanamıyorsa, kişi kulağını eşitleyebildiği sürece hiperbarik oksijen denemesinin iç kulak barotravmasını kötüleştirmediği bildirilmiştir (Elliott ve Smart, 2014).

Odyolojik izlemde başarı ölçütü işitmenin olay öncesi odyogramın 15 dB yakınına dönmesidir; kalıcı kayıp ve tinnitusta işitme cihazı ve tinnitus danışmanlığı planlanır. Dalışa dönüş için kaybın dar bir frekans bandında ve stabil olması, vertigo ya da dengesizlik bulunmaması, orta kulak barotravması risk etkenlerinin giderilmesi, anatomik risk etkeni olmaması ve başka cerrahi gerekmemesi önerilir; kalan işitme kaybı tek başına dalışa engel sayılmaz (Elliott ve Smart, 2014). Dalışa dönüş, barotravma sonrasında dekompresyon hastalığına göre daha sıktır (%87,1’e karşı %62,7) (Lindfors ve ark., 2021).

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Uçuşta özellikle inişe geçildiğinde sık sık yutkunmak, esnemek, sakız çiğnemek ya da burun ve ağız kapalıyken hafifçe üfleyerek (Valsalva) kulağı açmak önerilir; bebeklerde inişte emzirmek ya da biberonla beslemek yutkunmayı artırır. İlaçla önleme konusunda kanıt sınırlıdır: sistematik derlemede ağızdan alınan psödoefedrinin yetişkinlerde yararlı, çocuklarda ise etkisiz olduğu; burun balonuyla şişirme ve basınç dengeleyici kulak tıkaçları için kanıtın yetersiz olduğu bildirilmiştir (Ryan ve ark., 2018). İnişten 30 dakika önce kullanılan burun spreyi anlamlı yarar sağlamamıştır (Mirza ve Richardson, 2005). İlaç kullanmadan önce hekiminize danışın; ağır nezle ya da sinüzit sırasında yolculuğu erteleme seçeneğini konuşun.

Dalışta kulak inişin başından itibaren erken ve sık eşitlenmeli, eşitlemekte zorlanan dalıcı yavaş inmeli ve baş yukarıda tutulmalıdır; kulak eşitlenemiyorsa inişe devam edilmez ve zorlu Valsalva yapılmaz (Livingstone ve ark., 2017). Dalış öncesi sağlık değerlendirmesinde otoskopi ve Valsalva sırasında zarın hareketi kontrol edilir; östaki tüpü disfonksiyonu olanların dalıştan kaçınması önerilir. Burun açıcılar dalış öncesinde önerilmez, çünkü etkileri su altında geçebilir; dalıştan sonraki 24 saat içinde uçağa binilmemelidir (Nofz ve ark., 2020).

Kalıcı işitme kaybı ya da vestibüler hasar, meslek dalıcıları, pilotlar ve kabin ekibi için işe dönüşü etkileyebilir. İç kulak barotravmasında tam iyileşme %32,5 ile sınırlı kalabilir (Lindfors ve ark., 2021); bu nedenle sık barotravma geçiren kişilerde östaki tüpü işlevinin ayrıntılı değerlendirilmesi ve dalışa devam kararının KBB hekimi ve odyologla birlikte verilmesi yararlıdır. Kulak tıkanıklığı ya da çınlama sürüyorsa yakınmalarınızı odyoloğunuzla paylaşın; ölçümler iyileşmenin izlenmesine yardım eder.