Nekrotizan (Malign) Eksternal Otit

Tanım ve epidemiyoloji

Nekrotizan eksternal otit, dış kulak yolunda başlayan enfeksiyonun deri altındaki dokulara, temporal kemiğe ve kafa tabanına yayılarak kemik iltihabına (osteomiyelit) yol açtığı ağır bir hastalıktır. Temporal kemik osteomiyeliti biçiminde ilk kez 1959’da tanımlanmış, ‘malign eksternal otit’ adı Chandler (1968) tarafından yerleşmiştir (Stocker ve Hempel, 2025). ‘Malign’ nitelemesi bir kanseri değil, hastalığın tedaviye karşın ilerleyebilen yıkıcı seyrini anlatır. Bu madde, eksternal otit maddesinde kısaca değinilen nekrotizan formu ayrıntılı olarak ele alır.

Hastalık seyrektir. Münih’te bir üniversite kliniğinde 2009-2020 arasında 13 hasta izlenmiş; hastaların yaş ortalaması 79,9 yıl, %76,9’u erkek olmuştur (Stocker ve Hempel, 2025). Chandler’ın ilk serisinde ölüm oranı %46 olarak bildirilmiştir (Handzel ve Halperin, 2003). Erken tanı ve uzun süreli antibiyotik tedavisiyle sonuçlar belirgin olarak iyileşmiştir; Fransa’dan 32 hastalık bir seride tedaviden sonra bütün hastalarda olumlu sonuç alınmıştır (Pulcini ve ark., 2012).

Belirti ve bulgular

En önemli yakınma şiddetli, derin ve özellikle geceleri artan kulak ağrısıdır (otalji). Ağrıya kokulu, iltihaplı kulak akıntısı (otore) eşlik eder; kanal ödemi ve akıntı nedeniyle işitme azlığı ve dolgunluk görülebilir (Handzel ve Halperin, 2003). Münih serisinde ilk başvuruda bütün hastalarda kulak ağrısı ve akıntı bulunmuştur (Stocker ve Hempel, 2025). Yakınmalar çoğu zaman sıradan bir dış kulak yolu iltihabı gibi başlar ve standart damla tedavisine karşın geçmez.

Muayenede kanalın kemik-kıkırdak birleşim yerinde, çoğunlukla kanal tabanında granülasyon dokusu görülür; bu bulgu tanı açısından son derece önemlidir. Kafa tabanına yayılımda çene açmada güçlük (trismus), boyunda lenf bezi büyümesi ve çiğneme kası bölgesinde hassasiyet gelişebilir. Kraniyal sinirler arasında en sık ve ilk etkilenen yüz siniridir; kraniyal sinir tutulumu kötü prognoz göstergesidir (Handzel ve Halperin, 2003). Münih serisinde 13 hastanın 7’sinde (%53,8) yüz felci gelişmiş, bir hastada daha sonra vestibülokoklear ve vagus siniri de tutulmuştur (Stocker ve Hempel, 2025). Glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinir tutulumu yutma güçlüğü ve ses kısıklığıyla kendini gösterir; kafa içine yayılım sigmoid sinüs trombozu gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir (Handzel ve Halperin, 2003).

Nedenler ve risk faktörleri

Temel risk etkeni diyabettir; AIDS, kanser, kemoterapi ve diğer bağışıklık baskılayıcı durumlar da riski artırır ve hastalık büyük ölçüde yaşlılarda görülür (Handzel ve Halperin, 2003). Münih serisinde 13 hastanın 12’sinde (%92,3) tip 2 diyabet bulunmuş, HbA1c değeri bilinen hastalarda ortalama %8,35 olmuştur (Stocker ve Hempel, 2025). Diyabette küçük damar hastalığı ve bağışıklık yanıtındaki bozulma, enfeksiyonun kanal derisinden kemiğe ilerlemesini kolaylaştırır.

En sık etken Pseudomonas aeruginosa’dır (Handzel ve Halperin, 2003). Fransız serisinde 32 hastanın 30’unda kanıtlanmış ya da şüphelenilen P. aeruginosa enfeksiyonu bulunmuştur (Pulcini ve ark., 2012). Münih serisinde kanal sürüntülerinin %76,9’u pozitif çıkmış, en sık P. aeruginosa üretilmiş ve Candida albicans üç sürüntüde saptanmıştır (Stocker ve Hempel, 2025). Aspergillus ve Candida gibi mantarlar özellikle ağır bağışıklık baskılanmasında etken olabilir; mantar etkenli olgularda tedavi farklı olduğundan kültür ve gerektiğinde doku örneği önemlidir. Kulak çubuğu kullanımı ve kanalın klorlu havuz suyuyla sık teması gibi kanal derisini zedeleyen etkenlerden kaçınılması önerilir (Handzel ve Halperin, 2003).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tanı klinik bulgular, laboratuvar, kültür, görüntüleme ve gerektiğinde biyopsinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Cohen ve Friedman (1987) bu hastalık için klinik tanı ölçütleri önermiştir ve sonraki çalışmaların çoğu bu ölçütlere dayanmıştır. AAO-HNS akut eksternal otit kılavuzu diyabet ve bağışıklık baskılanması gibi tedaviyi değiştirebilecek durumların sorgulanmasını, 48-72 saat içinde tedaviye yanıt vermeyen hastanın yeniden değerlendirilmesini önerir (Rosenfeld ve ark., 2014). Yaşlı ve diyabetli bir hastada geçmeyen gece ağrısı ve kanal tabanında granülasyon dokusu, aksi kanıtlanana dek nekrotizan eksternal otit olarak kabul edilmelidir.

• Laboratuvar: eritrosit sedimantasyon hızı genellikle yüksektir ve tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılır; tam kan sayımı, kan şekeri ve böbrek işlevleri de değerlendirilir (Handzel ve Halperin, 2003). Münih serisinde CRP çoğu hastada yalnızca 0,7-5,9 mg/dl arasında bulunmuştur; normale yakın değerler tanıyı dışlamaz (Stocker ve Hempel, 2025).
• Kültür ve biyopsi: antibiyotik başlanmadan önce akıntıdan kültür alınır; granülasyon dokusundan biyopsi dış kulak yolu kanserini dışlamak için gereklidir (Handzel ve Halperin, 2003).
• Bilgisayarlı tomografi (BT): hastalığın yerini ve yaygınlığını gösterir; ancak kemik değişiklikleri geç ortaya çıkar ve geç düzelir, bu nedenle izlemde değeri sınırlıdır (Handzel ve Halperin, 2003).
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR): yumuşak doku yayılımını, kemik iliği değişikliklerini ve kafa içi komplikasyonları değerlendirmede tercih edilir.
• Nükleer tıp: teknesyum-99m kemik sintigrafisi kemik tutulumunu erken gösterir, ancak kemik onarımı sırasında da pozitif kaldığından izlemde yararlı değildir. Galyum-67 sintigrafisi süregen enfeksiyona duyarlıdır; tanıda ve izlemde önerilir (Handzel ve Halperin, 2003).
• Odyolojik değerlendirme: kanal ödemine bağlı iletim tipi kayıp ya da iç kulak tutulumunu düşündüren sensörinöral bileşen saptanabilir; bu hasta grubunda yaşa bağlı kayıp da sıktır. Akut dönemde prob gerektiren testler ve kalıp ölçüsü ertelenir; kemik yolu eşiklerindeki düşüş hekime bildirilir.

Ayırıcı tanıda tedaviye dirençli akut eksternal otit, dış kulak yolu kanseri, dış kulak yolu kolesteatomu ve kronik otitis media düşünülür. Aşağıdaki tablo akut eksternal otitten ayrımı özetler.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Nekrotizan eksternal otit acil yönlendirme gerektirir; tedavi KBB ve enfeksiyon hastalıkları hekimlerince birlikte planlanır ve ilaç seçimi ile süresi hekime aittir. Tedavinin temeli P. aeruginosa’ya etkili sistemik antibiyotiklerdir; başlangıç tedavisi kültür sonucuna göre düzenlenir. Sıkı şeker kontrolü, bağışıklık baskılanmasının mümkün olduğunca düzeltilmesi ve kanalın düzenli temizlenip ölü dokunun uzaklaştırılması tedavinin ayrılmaz parçalarıdır. Tedavi süresi en az dört haftadır ve gece ağrısı, muayene bulguları, sedimantasyon hızı ve görüntülemeye göre kişiye göre belirlenir (Handzel ve Halperin, 2003).

Fransız serisinde standart bir protokolün benimsenmesinden sonra ortalama antibiyotik süresi 9,4 haftadan 5,8 haftaya, hastanede kalış süresi 18,2 günden 11,6 güne inmiş ve bütün hastalarda olumlu sonuç alınmıştır. Yazarların literatür taramasında kombinasyon tedavisi tek ilaçlı tedaviye göre daha iyi sonuçla ilişkili bulunmuş (%97’ye karşı %83); duyarlı P. aeruginosa enfeksiyonunda üç hafta yüksek doz kombinasyon tedavisinin ardından üç hafta tek ilaçla devam edilmesi önerilmiştir (Pulcini ve ark., 2012). Mantar etkenli olgularda antifungal tedavi gerekir.

Cerrahi, kemik sekestrleri ve apse gibi durumlara ayrılır; geniş cerrahinin sağlam kemiği enfeksiyona açabileceği belirtilmiştir. Hiperbarik oksijen yardımcı tedavi olarak kullanılabilir, ancak kanıtı kontrollü olmayan çalışmalara dayanır (Handzel ve Halperin, 2003). Uygulamalar merkezler arasında değişir: Münih serisinde 13 hastanın 11’ine (%84,6) cerrahi uygulanmış, çoğunda mastoidektomi yapılmıştır (Stocker ve Hempel, 2025).

İşitme cihazı kullanan hastada cihaz, enfeksiyon iyileşene dek hekimin önerisiyle etkilenen kulakta bırakılır; kalıp ve cihaz temizlenip dezenfekte edilir. İyileşmeden sonra işitme yeniden değerlendirilir ve kalıbın oturuşu kontrol edilir. Kanalda daralma ya da kalıcı akıntı kalırsa açık uygulama veya kemik yolu implantları gibi seçenekler hekimle birlikte düşünülür. Yüz felci gelişen hastada göz koruması ve fizyoterapi yönlendirmesi gerekir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Hastalık çoğunlukla ileri yaştaki ve birden fazla kronik hastalığı olan kişileri etkiler. Uzun süreli antibiyotik tedavisi ve hastanede yatış günlük yaşamı belirgin biçimde kısıtlar; Münih serisinde ortalama hastanede kalış süresi 26,2 gün olmuştur (Stocker ve Hempel, 2025). Yüz felci konuşmayı, yemek yemeyi ve göz kapağının kapanmasını etkiler; alt kraniyal sinir tutulumu yutma güçlüğü ve aspirasyon riskine yol açabilir. Bu nedenle tedavi sürecinde beslenme, göz bakımı ve fizyoterapi desteği planlanmalıdır.

Pratik öneriler: diyabetiniz varsa kan şekerinizi düzenli izleyin ve kulak ağrısını basit bir sorun olarak görmeyin. Kulağınıza kulak çubuğu ya da başka bir nesne sokmayın ve kulağınızı kendiniz yıkamayın. Tedaviniz bitse de gece ağrısı yeniden başlarsa ya da akıntı tekrarlarsa hemen başvurun; hastalık tedavi sonrasında yineleyebilir. İşitme cihazı kullanıyorsanız cihazınızı ve kalıbınızı her gün temizleyin, kulağınızda ağrı ya da akıntı olduğunda cihazı takmadan önce hekiminize danışın. Yakınlarınızın da uyarı bulgularını bilmesi erken başvuruyu kolaylaştırır.