Otoimmün İç Kulak Hastalığı (AIED)

Tanım ve epidemiyoloji

Otoimmün iç kulak hastalığı (autoimmune inner ear disease, AIED), bağışıklık sisteminin iç kulağa yönelik tepkisiyle ilişkilendirilen ve haftalar ya da aylar içinde ilerleyen bilateral sensörinöral işitme kaybıyla seyreden bir tablodur. Kavramı 1979’da McCabe, kortikosteroid ve siklofosfamid tedavisine yanıt veren ilerleyici bilateral sensörinöral kayıplı bir hasta grubunu tanımlayarak ortaya koymuştur (McCabe, 1979). Literatürde “immün aracılı iç kulak hastalığı” adı da kullanılır.

Hastalık iki biçimde görülür. Primer AIED’de bağışıklık tepkisi yalnız iç kulağı etkiler. Sekonder AIED ise sistemik otoimmün bir hastalığın parçasıdır; olguların %15-30’unda sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, Sjögren sendromu ya da granülomatöz polianjit (eski adıyla Wegener granülomatozu) gibi bir hastalık eşlik eder (Ciorba ve ark., 2018). İnterstisyel keratit ile odyovestibüler belirtilerin birlikte görüldüğü Cogan sendromu bu grubun klasik örneğidir (D’Aguanno ve ark., 2018). Sistemik otoimmün hastalıklarda işitme kaybı sıklığı hastalığa göre geniş bir aralıkta bildirilir (Mancini ve ark., 2018).

AIED nadirdir. Yıllık insidansın 100.000’de 5’in altında, prevalansın 100.000’de yaklaşık 15 olduğu ve hastalığın tüm sensörinöral işitme kayıplarının %1’inden azını oluşturduğu bildirilir. Kadınlarda daha sık görülür ve çoğunlukla yaşamın üçüncü ile altıncı on yılı arasında başlar (Ciorba ve ark., 2018). Yerleşik bir tanı ölçütü bulunmadığından olguların bir bölümünün tanı almadığı düşünülür.

Belirti ve bulgular

Temel yakınma, birkaç hafta ya da ay içinde belirginleşen işitme azlığıdır. Kayıp genellikle bilateraldir ancak simetrik olmayabilir; erken dönemde çoğu zaman bir kulakta başlar, diğer kulak zamanla tutulur ve eşikler dalgalanabilir. İlerlemenin çoğunlukla 3-90 gün içinde gerçekleştiği bildirilir (Ciorba ve ark., 2018). Bu hız, en çok üç gün içinde gelişen ani sensörinöral işitme kaybından yavaş, presbiakuzi gibi yıllara yayılan kayıplardan ise çok daha hızlıdır.

Hastaların yaklaşık yarısında dengesizlik, harekete karşı tahammülsüzlük, ataksi, pozisyonel ya da epizodik vertigo gibi vestibüler belirtiler; %25-50’sinde tinnitus ve kulakta dolgunluk görülür (Ciorba ve ark., 2018). Dalgalı işitme, tinnitus ve vertigo bir arada olduğunda tablo Ménière hastalığını andırabilir; hızlı ve bilateral bir seyir otoimmün süreci akla getirmelidir.

Sekonder AIED’de sistemik hastalığın bulguları yol göstericidir: eklem ağrısı, döküntü, ağız ve göz kuruluğu, burun ve sinüs yakınmaları, böbrek tutulumu ya da gözde kızarıklık ve ışık hassasiyeti. Tipik Cogan sendromunda göz ve odyovestibüler belirtilerin başlangıcı arasında iki yıldan kısa süre vardır; izlemde hastaların yaklaşık yarısında bilateral çok ileri derecede işitme kaybı gelişir (D’Aguanno ve ark., 2018). Granülomatöz polianjitli hastaların yaklaşık üçte birinde sensörinöral kayba östaki tüpü ya da orta kulak tutulumuna bağlı bir iletim bileşeni eklenir (Ciorba ve ark., 2018).

Nedenler ve risk faktörleri

Hastalığın mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Öne sürülen modelde iç kulak antijenlerine karşı denetimsiz bir bağışıklık tepkisi gelişir; T hücresi yanıtı ve otoantikor oluşumu birlikte rol oynar. Hasarın immün komplekslerin birikmesi, sitotoksik antikorlar, vaskülit ve mikrotromboz yoluyla oluştuğu düşünülür. Bildirilen doku bulguları arasında koklear vaskülit, Corti organında atrofi, endolenfatik hidrops ve spiral gangliyon dejenerasyonu yer alır (Ciorba ve ark., 2018).

İç kulak uzun süre kan-labirent bariyeri nedeniyle bağışıklık sisteminden yalıtılmış kabul edilmiştir. Bugünkü görüşe göre endolenfatik kese bağışıklık tepkisinin merkezlerinden biridir; interlökin-1β ve TNF-α gibi inflamatuvar sitokinlerin etkisiyle lökositler ve immünoglobulinler iç kulağa ulaşabilir (Ciorba ve ark., 2018). Steroide dirençli hastalarda interlökin-1β düzeyinin yüksek bulunması, bu yolu hedefleyen tedavilerin araştırılmasına yol açmıştır (Vambutas ve ark., 2014). Koklin gibi iç kulağa özgü proteinlere karşı antikorlar da incelenmiş, ancak tanısal değerleri kesinleşmemiştir.

Risk etkenleri arasında kadın cinsiyet ve sistemik otoimmün hastalık öyküsü sayılabilir. Sekonder biçimde iç kulak tutulumu, altta yatan hastalığın etkinliğiyle birlikte artıp azalabilir; bu nedenle romatolojik izlem, odyolojik izlemle eş zamanlı yürütülmelidir.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

AIED’nin tanısı dışlamaya dayanır; patognomonik bir test ya da yerleşik bir tanı ölçütü yoktur (Ciorba ve ark., 2018). Odyolojik değerlendirmenin amacı kaybın tipini, ilerleme hızını ve kulaklar arası farkı belgelemek, izlemde değişimi nesnel olarak göstermektir. Beklenen bulgular şunlardır:

• Saf ses odyometrisi: bilateral, sıklıkla asimetrik sensörinöral kayıp; hava-kemik aralığı yoktur. Olguların yaklaşık %80’inde kayıp 30 dB ve üzerindedir. Kısa aralıklarla yinelenen ölçümler ilerlemeyi ve dalgalanmayı gösterir; bir frekansta 15 dB ya da bitişik iki frekansta 10 dB değişim anlamlı kabul edilebilir (Ciorba ve ark., 2018).
• Konuşma odyometrisi: konuşmayı ayırt etme skoru tedavi yanıtını izlemede saf ses ortalaması kadar değerlidir; skorun eşiklere göre beklenenden düşük olması retrokoklear nedenleri araştırmayı gerektirir.
• Timpanometri ve akustik refleks: timpanogram genellikle normaldir; refleks eşikleri kaybın derecesine göre yükselir ya da refleks elde edilemez. Granülomatöz polianjitte orta kulak tutulumu düz timpanogram ve hava-kemik aralığı oluşturabilir.
• OAE ve ABR: koklear tutulumda otoakustik emisyonlar (OAE) azalır ya da kaybolur. İşitsel beyinsapı yanıtı (ABR) asimetrik kayıpta retrokoklear lezyon şüphesini değerlendirmeye yardımcı olur; kesin dışlama MR ile yapılır.
• Vestibüler testler: vestibüler belirtisi olan hastada kalorik test, head impulse testi (vHIT) ve vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP) labirent tutulumunu ve yan farkını gösterir. Bilateral tutulum bilateral vestibüler hipofonksiyona ilerleyebilir.

İç kulak yolu ve serebellopontin köşeyi gösteren kontrastlı MR, vestibüler schwannoma gibi retrokoklear nedenleri dışlamak için önerilir (Ciorba ve ark., 2018). Laboratuvar incelemesi hemogram, sedimantasyon, CRP, böbrek ve tiroid işlevleri ile ANA, ANCA, romatoid faktör gibi otoimmün belirteçleri ve sifiliz, Lyme ve HIV serolojisini kapsayabilir. Sistemik belirti yokken serolojik testlerin değeri sınırlıdır; anti-HSP70 ve anti-koklin gibi iç kulağa özgü antikorların tanısal değerine ilişkin kanıt yetersizdir (Ciorba ve ark., 2018).

Steroide yanıt tanıyı destekleyen bir bulgu olarak kullanılır. Çok merkezli bir çalışmada prednizon denemesine alınan hastaların %57,8’inde işitme düzelmiştir (Harris ve ark., 2003). Yanıt, sık kullanılan bir tanımla saf ses ortalamasında 10 dB’den, konuşmayı ayırt etme skorunda %12’den fazla iyileşme olarak değerlendirilir (Ciorba ve ark., 2018). Yanıt alınamaması tanıyı dışlamaz. Ayırıcı tanıda Ménière hastalığı, geniş vestibüler akuadukt, retrokoklear lezyonlar, sifiliz ve Lyme gibi enfeksiyonlar ve ototoksisite gözden geçirilmelidir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavi kararı Kulak Burun Boğaz (KBB) hekimine, sistemik hastalık varsa romatoloji hekimiyle birlikte verilir; burada ilaçlar yalnız seçenek olarak anılır, doz bilgisi verilmez. Sistemik kortikosteroidler birinci basamak tedavidir. Yanıt alınan hastalarda tedavi işitme kararlı hâle gelene dek sürdürülüp yavaşça azaltılır; uzun süreli steroid kullanımının yan etkileri ise tedavinin sınırlarını belirler (Brant ve ark., 2015; Ciorba ve ark., 2018).

Steroide yanıt vermeyen, steroid bağımlılığı gelişen ya da yan etkileri tolere edemeyen hastalarda metotreksat, siklofosfamid, azatiyoprin gibi immünsüpresifler, TNF-α inhibitörleri ve rituksimab gibi biyolojik ajanlar, intratimpanik steroid ya da plazmaferez denenmiştir. Bu seçeneklerin kanıtı çoğunlukla küçük serilere dayanır; 272 hastayı kapsayan 12 prospektif çalışmayı inceleyen sistematik derleme, yüksek kaliteli çalışmalarda etkinliği açıkça gösterilmiş bir tedavi bulunmadığı sonucuna varmıştır (Brant ve ark., 2015). Randomize kontrollü bir çalışmada metotreksat, prednizonla elde edilen işitme kazancını korumada plasebodan üstün bulunmamıştır (Harris ve ark., 2003). İnterlökin-1 reseptör antagonisti anakinra ile yapılan açık etiketli küçük bir çalışmada değerlendirilebilen 10 hastanın 7’sinde yanıt bildirilmiştir; bu bulgunun kontrollü çalışmalarla doğrulanması gerekir (Vambutas ve ark., 2014).

Odyolojik rehabilitasyon tıbbi tedaviyle eş zamanlı planlanır. Dalgalanan eşiklerde birden çok programı olan ve kolayca yeniden programlanabilen işitme cihazları yararlıdır; her eşik değişiminde işitme cihazı uygulaması gözden geçirilmeli ve gerçek kulak ölçümü (REM) ile doğrulanmalıdır. Cihazdan yeterli yarar sağlanamayan ileri ve çok ileri kayıplarda koklear implant (Kİ) etkili bir seçenektir: primer ve sekonder AIED’de Kİ sonuçlarını derleyen sistematik derlemede 115 hastanın 114’ünde işitmede iyileşme bildirilmiş, erken implantasyonun uygun bir seçenek olabileceği belirtilmiştir (Lee ve ark., 2021). Kokleada fibrozis ya da yeni kemik oluşumu gelişebildiğinden ameliyat öncesi MR önerilir (D’Aguanno ve ark., 2018).

İzlemde eşikler dalgalanıyorsa aylık, kararlılık sağlandığında yaklaşık altı ayda bir odyogram önerilir (Ciorba ve ark., 2018). Vestibüler tutulumu olan hastalarda vestibüler rehabilitasyon programı tedaviye eklenir; danışmanlık hastanın belirsizlikle baş etmesine ve Kİ kararına hazırlanmasına yardımcı olur.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Haftalar içinde işitmesini kaybeden bir yetişkin için en zor yanlardan biri belirsizliktir: kaybın nerede duracağı, tedaviye yanıt alınıp alınmayacağı ve diğer kulağın tutulup tutulmayacağı önceden bilinemez. Bu süreç kaygı ve depresyon belirtilerine, iş ve sosyal yaşamdan geri çekilmeye yol açabilir. Uzun süreli steroid ve immünsüpresif tedavinin yan etkileri de günlük yaşamı etkileyebilir.

İşitmenizde yeni bir düşüş, artan tinnitus ya da dolgunluk fark ettiğinizde planlı ölçüm tarihini beklemeden ekibinize bildirin. Evde ve işte uzaktan mikrofon sistemi, altyazı ve konuşmayı yazıya dönüştüren uygulamalar iletişimi kolaylaştırır. Yakınlarınızın yüzünüze bakarak, açık ve doğal hızda konuşması yararlıdır. Kayıp ilerliyorsa Kİ seçeneğini erkenden konuşmak, uzun süre iletişim güçlüğü yaşama riskini azaltır. Dengesizlik varsa geceleri ışık kullanmak ve yerdeki engelleri kaldırmak düşme riskini azaltır.

İşitme engeli ölçeği ve tinnitus handikap envanteri gibi öz bildirim ölçekleri, tedavinin günlük yaşama etkisini izlemede odyogramı tamamlar. İşyerinde toplantı düzeni, telefon görüşmeleri ve gürültülü ortamlar için uyarlamaları işvereninizle konuşmanız yararlı olabilir.