Santral Vertigo

Tanım ve epidemiyoloji

Santral vertigo, baş dönmesinin beyin sapındaki vestibüler çekirdeklerden, serebellumdan ya da bunları beyin kabuğuna bağlayan yollardan kaynaklandığı tablolardır. Periferik vertigoda sorun iç kulakta ya da vestibüler sinirdedir. Klinik açıdan en önemli tablo akut vestibüler sendromdur (AVS): ani başlayan, günlerce süren baş dönmesi, bulantı ya da kusma, baş hareketine dayanıksızlık, nistagmus ve yürüme dengesizliği. AVS’nin en sık nedeni periferik vestibüler nörit ve labirentit olsa da olguların yaklaşık %25±15’i inmeye bağlıdır (Tarnutzer ve ark., 2011).

Santral vertigonun başlıca nedenleri posterior dolaşım (vertebrobaziler sistem) inmesi ve geçici iskemik atakları, beyin sapı ve serebellum kanamaları, multipl skleroz (MS), arka çukur tümörleri ve vestibüler migrendir. ABD’de baş dönmesi ya da vertigo nedeniyle acil servise yapılan başvuruların %3-4’ünde neden inmedir; büyük prospektif çalışmalarda posterior dolaşım inmesi geçiren hastaların %47-75’inde baş dönmesi başvuru yakınmaları arasındadır (Kim ve ark., 2022). Vestibüler migren toplumun %1-2,7’sinde görülür ve uzmanlaşmış baş dönmesi kliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %11’inde bu tanı konur (Lempert ve ark., 2022).

Belirti ve bulgular

Santral vertigo ani ve sürekli bir baş dönmesi biçiminde ortaya çıkabileceği gibi, geçici iskemik ataklarda dakikalar süren tekrarlayıcı ataklar şeklinde de görülebilir. Eşlik eden nörolojik belirtiler tanıyı kolaylaştırır: konuşma bozukluğu (dizartri), çift görme, yutma güçlüğü, yüzde uyuşma, kol ve bacakta beceriksizlik ya da güçsüzlük ve oturma ya da ayakta durmayı engelleyen ağır gövde ataksisi bunlar arasındadır. Ancak bu belirtiler her zaman yoktur: inme geçiren AVS hastalarının yaklaşık üçte ikisinde, nöroloji dışı bir hekimin kolayca fark edeceği odak nörolojik bulgu bulunmaz (Tarnutzer ve ark., 2011). Bir kohortta posterior dolaşım inmesi geçiren 132 hastanın %26’sı yalnızca vestibüler belirtilerle başvurmuş, bu olguların %67,6’sında lezyon serebellumda, çoğunlukla medial PICA alanında bulunmuştur (Kim ve ark., 2022).

Göz bulguları ayırt edicidir. Bakış yönüyle yön değiştiren nistagmus, saf vertikal (aşağı ya da yukarı vuran) ya da saf torsiyonel nistagmus, fiksasyonla baskılanmayan nistagmus, gözlerin vertikal düzlemde kayması (skew deviasyonu), bozulmuş smooth pursuit ve hatalı sakkadlar santral bir lezyonu düşündürür. İç kulağı besleyen labirent arteri çoğunlukla AICA’dan çıktığı için AICA inmesinde baş dönmesine ani işitme kaybı ve çınlama eşlik edebilir; dalgalı işitme kaybı ve çınlamayla seyreden tekrarlayıcı baş dönmesi AICA inmesinden 1-10 gün önce görülebilir (Kim ve ark., 2022). Yeni başlayan orta-şiddetli baş ya da boyun ağrısı vertebral arter diseksiyonunu düşündürür ve bir çalışmada inme olasılığını belirgin artırmıştır (Kim ve ark., 2022).

Nedenler ve risk faktörleri

Posterior dolaşım; vertebral ve baziler arterler ile posterior inferior serebellar arter (PICA), anterior inferior serebellar arter (AICA) ve superior serebellar arterden oluşur. Bu damarlardaki tıkanma beyin sapı ve serebellumda enfarkta yol açar; lateral medulla tutulumunda (Wallenberg sendromu) baş dönmesi tipik bir belirtidir. AICA alanındaki inmelerin yaklaşık %5’i işitme kaybı olmadan, uzun süren baş dönmesi ve kanal parezisiyle başvurur; bu tablo vestibüler nöritten ayırt edilemeyebilir (Kim ve ark., 2022). İleri yaş, yüksek tansiyon, diyabet, sigara, atriyal fibrilasyon ve önceki inme ya da geçici iskemik atak başlıca risk etkenleridir; bu nedenle ABCD2 puanı 4 ve üzerinde olan ya da atriyal fibrilasyonu bulunan AVS hastasında vasküler vertigo güçlü biçimde düşünülmelidir (Kim ve ark., 2022).

Damar dışı nedenler arasında multipl skleroz plakları başta gelir; vestibüler sinirin beyin sapına giriş bölgesindeki ya da vestibüler çekirdeklerdeki bir plak periferik vestibüler hastalığı taklit edebilir. Arka çukurdaki tümörler, serebellopontin köşe kitleleri ve kanamalar genellikle daha yavaş gelişen dengesizlikle kendini gösterir. Vestibüler migrende en az beş kez tekrarlayan, 5 dakika ile 72 saat süren orta ya da şiddetli vestibüler ataklar görülür ve ataklarda migren özellikleri bulunur (Lempert ve ark., 2022). Vertebrobaziler geçici iskemik atak, özellikle yaşlı ve damar risk etkenleri olan kişide, ani başlayan ve bir yıldan kısa süredir yinelenen ataklarla vestibüler migrenden ayırt edilmelidir (Lempert ve ark., 2022).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

AVS’de inmeyi periferik bir nedenden ayırmak için geliştirilen HINTS muayenesi (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) üç yatak başı testten oluşur. Bulgulardan herhangi birinin santral yönde olması inme açısından tehlikeli kabul edilir (Kattah ve ark., 2009):

• Head impulse testi: AVS’de horizontal head impulse testinin normal olması, yani düzeltici (catch-up) sakkad görülmemesi santral bir bulgudur. Periferik lezyonda lezyon tarafına yapılan hızlı baş hareketinde düzeltici sakkad görülür. Üç bileşen içinde santral nedenleri en iyi ayırt eden bulgu budur (Kim ve ark., 2022).
• Nistagmus: bakış yönüyle yön değiştiren nistagmus santral bir bulgudur. Periferik lezyonda nistagmus tek yönlü, horizonto-rotatuar, hızlı faz yönüne bakışta artan ve fiksasyonla baskılanan niteliktedir.
• Test of skew (alternatif örtme testi): gözler sırayla örtülürken vertikal düzeltme hareketi görülmesi skew deviasyonunu gösterir ve beyin sapı lezyonuyla ilişkilidir (Kattah ve ark., 2009).
• HINTS-plus: HINTS’e yeni işitme kaybının değerlendirilmesi (parmak sürtme testi) eklenir. AICA inmesinde head impulse testi labirent tutulumu nedeniyle anormal çıkabileceğinden işitme değerlendirmesi önemlidir; bir çalışmada AICA inmesi olan 17 hastanın 5’inde HINTS negatif bulunmuştur (Kim ve ark., 2022).
• Yürüme ve gövde ataksisi: desteksiz oturamama ya da ayakta duramama santral bir lezyonu düşündürür.

Yüksek riskli 101 AVS hastasında HINTS inmeyi %100 duyarlılık ve %96 özgüllükle saptamış; başlangıçtaki difüzyon ağırlıklı MR (DWI) ise ilk 48 saatte olguların %12’sinde yanlış negatif bulunmuştur (Kattah ve ark., 2009). Sistematik derlemede HINTS’in birleştirilmiş duyarlılığı %98, özgüllüğü %85; ilk 24 saatte DWI-MR’ın duyarlılığı yaklaşık %80’dir ve arka çukur inmelerinin beşte biri ilk 24-48 saatte gözden kaçabilir (Tarnutzer ve ark., 2011). Küçük (10 mm ve altı) inmelerde erken MR’ın yanlış negatiflik oranı %53’e çıkar (Kim ve ark., 2022). 190 hastalık çalışmada HINTS-plus herhangi bir santral lezyonu %99,2 duyarlılık ve %97,0 özgüllükle saptarken, ABCD2 puanının inme için duyarlılığı %61,1’de kalmıştır (Newman-Toker ve ark., 2013).

Bu sonuçlar deneyimli muayene edicilerden elde edilmiştir ve HINTS yalnızca nistagmusu süren AVS hastalarında geçerlidir; baş dönmesi geçmiş, pozisyonel ya da nistagmusu olmayan hastada uygulanmaz. Geçici vestibüler sendromlarda muayene sırasında bulgular çoğunlukla kaybolmuş olduğundan HINTS’in yeri sınırlıdır (Kim ve ark., 2022). Odyolojik değerlendirmede video head impulse testi (vHIT) head impulse bulgusunu nesnel olarak belgeleyebilir. Videonistagmografide smooth pursuit, sakkad ve optokinetik testlerde bozulma santral lezyonu destekler; kalorik test çoğunlukla normaldir. Saf ses odyometrisi AICA inmesine eşlik eden sensörinöral kaybı gösterir. Pozisyonel testlerde gecikme olmadan başlayan, yorulmayan, saf aşağı vuran nistagmus santral pozisyonel nistagmusu düşündürür ve BPPV’den ayrılmalıdır. Kırmızı bayrak (alarm bulgusu) saptandığında test sürdürülmez, hasta acil servise yönlendirilir. Genel çerçeve için vertigo ve denge bozukluklarına giriş maddesine bakılabilir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Santral vertigoda tedavi nedene yöneliktir ve kararlar nöroloji, beyin cerrahisi ve acil tıp hekimlerine aittir. Akut iskemik inme zamana duyarlı bir acildir: uygun hastalarda damar tıkanıklığını açmaya yönelik tedaviler ancak belirli bir süre içinde uygulanabildiği için tanının gecikmemesi gerekir. Serebellum enfarktı ya da kanamasında gelişebilen ödem ve beyin sapına bası, yoğun izlem ve gerektiğinde cerrahi girişim gerektirebilir. Taburculuk sonrasında yeniden inme riskini azaltmak için tansiyon, şeker, kolesterol ve kalp ritim bozukluğunun tedavisi ile antitrombotik ilaçlar hekim tarafından planlanır.

Multipl sklerozda atak tedavisi ve hastalığı değiştirici tedaviler nörolojinin, arka çukur tümörlerinde cerrahi ya da radyoterapi beyin cerrahisi ve onkolojinin alanıdır. Vestibüler migrende yaşam tarzı düzenlemeleri, atak tedavisi ve gerektiğinde koruyucu ilaçlar hekimle planlanır.

Akut dönemden sonra kalan dengesizlik ve yürüme bozukluğunda vestibüler rehabilitasyon ve fizyoterapi uygulanır. Santral lezyonlarda merkezi kompansasyon mekanizmalarının kendisi etkilendiği için iyileşme periferik lezyonlara göre daha yavaş ve eksik olabilir; program, kişinin düşme riskine ve eşlik eden nörolojik bulgularına göre uyarlanır. Odyolog, kliniğe baş dönmesi yakınmasıyla gelen hastada kırmızı bayrakları tanımalı ve acil yönlendirme yapmalıdır:

• Ani başlayan ve süren baş dönmesiyle birlikte konuşma bozukluğu, çift görme, yutma güçlüğü, yüzde ya da ekstremitelerde uyuşma veya güçsüzlük.
• Desteksiz oturamama ya da ayakta duramama.
• AVS’de normal head impulse testi, yön değiştiren ya da saf vertikal veya torsiyonel nistagmus, skew deviasyonu.
• Damar risk etkenleri olan kişide baş dönmesiyle birlikte ani işitme kaybı (bkz. ani işitme kaybı).
• Yeni başlayan orta-şiddetli baş ya da boyun ağrısı.
• Son günlerde yinelenen kısa baş dönmesi atakları (olası geçici iskemik atak).

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

İnme ya da başka bir santral nedene bağlı vertigo, akut dönemden sonra da süren dengesizlik, düşme korkusu ve yorgunlukla günlük yaşamı etkileyebilir. Araç kullanma, merdiven inip çıkma ve kalabalık ortamlarda yürüme güçleşebilir; işe dönüş zaman alabilir. Multipl sklerozda belirtilerin dalgalı seyri ve vestibüler migrende atakların öngörülemezliği kaygıya yol açabilir.

Pratik öneriler: size önerilen ilaçları düzenli kullanın ve tansiyon, şeker ve kolesterol kontrollerinizi aksatmayın; sigarayı bırakın. Vestibüler rehabilitasyon egzersizlerinizi her gün yapın ve ilerlemenizi fizyoterapistinizle paylaşın. Evde düşmeyi önlemek için gece aydınlatması kullanın, kayan halıları kaldırın ve banyoya tutunma barı taktırın. Araç kullanmaya ne zaman dönebileceğinizi hekiminize danışın. Yeniden ani baş dönmesi, konuşma bozukluğu, güçsüzlük ya da görme sorunu olursa beklemeden 112’yi arayın. Yakınlarınıza da bu uyarı belirtilerini anlatın.