Kafa Travması Sonrası İşitme ve Denge Sorunları

Tanım ve epidemiyoloji

Kafa travması sonrası işitme ve denge sorunları, darbeden sonra ortaya çıkan baş dönmesi, dengesizlik, işitme kaybı, tinnitus, ses toleransında azalma ve işitsel işlemleme yakınmalarını kapsar. Bu madde temporal kemik kırığının bulunmadığı ya da ön planda olmadığı durumlara odaklanır; kırığa bağlı tablolar temporal kemik kırıkları maddesinde anlatılmıştır. Bu yakınmaların en sık zemini hafif travmatik beyin hasarıdır (konküzyon). Spor kaynaklı konküzyonda dört haftadan uzun süren belirtiler ‘kalıcı belirtiler’ olarak tanımlanır; sporculara kısıtlamasız dönüş ise çoğunlukla bir ay içinde gerçekleşir (Patricios ve ark., 2023).

Baş dönmesi ve dengesizlik konküzyondan sonra en sık yakınmalar arasındadır ve bazı hastalarda altı aydan uzun sürer (Akin ve ark., 2017). Hafif kafa travmasında denge sorunlarının sıklığı çalışmalara göre %15-78 arasında bildirilmiş; tedavi edilmemiş hafif kafa travmalı hastaların izleminde vertigonun beş yıl sonra %59’unda sürdüğü görülmüştür (Fausti ve ark., 2009). Askerî popülasyonda patlamalar travmatik beyin hasarının başlıca nedenidir. İşitme kaybı ve tinnitus, Irak ve Afganistan savaşlarına katılan ABD gazilerinde hizmete bağlı en yaygın iki engellilik nedenidir (Theodoroff ve ark., 2015); patlamaya bağlı travmatik beyin hasarında bu yakınmalar hastaların %60’ına varan bölümünü etkiler (Fausti ve ark., 2009).

Belirti ve bulgular

Konküzyon sonrası baş dönmesi farklı biçimlerde görülür: baş hareketiyle başlayıp saniyeler süren dönme hissi, sürekli sallanma ya da dengesizlik, kalabalık ve hareketli görsel ortamlarda artan baş dönmesi, baş ağrısıyla birlikte gelen ataklar ve boyun ağrısıyla ilişkili sersemlik. Bulantı, odaklanma güçlüğü, ışık ve ses hassasiyeti, yorgunluk ve uyku bozukluğu sıklıkla eşlik eder. Kalıcı baş dönmesi ve hareket duyarlılığı olup iç kulak nedeni bulunamayan hastaların bir bölümünde vestibüler migren özellikleri vardır (Fife ve Kalra, 2015). Bazı hastalarda başlangıçtaki vestibüler sorun geçse de Kalıcı Postüral-Algısal Dengesizlik (PPPD) gelişebilir.

İşitme yakınmaları da çeşitlidir. Labirent sarsıntısında (labyrinthine concussion) travmayla birlikte ani sensörinöral işitme kaybı ve vertigo ortaya çıkar; yakınmalar çoğu zaman geçicidir (Kurihara ve ark., 2020). Patlamaya maruz kalanlarda kulak zarı perforasyonu %4-79 arasında bildirilmiştir; işitme eşikleri normal olduğu hâlde gürültüde konuşmayı anlamakta zorlandığını söyleyen hastalar da sıktır (Fausti ve ark., 2009). Tinnitus, sesleri rahatsız edici derecede yüksek bulma ve dinlerken çabuk yorulma da sık anlatılır. Çocuk ve ergenlerde bu yakınmalar sınıfta dersi izleme güçlüğü ve okul başarısında düşüş olarak fark edilebilir.

Nedenler ve risk faktörleri

Periferik nedenlerin başında benign paroksismal pozisyonel vertigo gelir: darbe utrikulustaki otokonyaları (otokonia) yerinden oynatır ve kırıntılar semisirküler kanallara geçer. Kafa travması geçirenlerin %10-25’inde BPPV geliştiği bildirilmiştir (Fausti ve ark., 2009). Kafa travması sonrası pozisyonel vertigo nedeniyle başvuran 192 hastanın 32’sinde BPPV tanısı doğrulanmış; travmatik BPPV’de idiyopatik olgulara göre daha fazla tedavi seansı gerekmiştir (Ahn ve ark., 2011). Otolit organlarının darbe ve patlamaya horizontal semisirküler kanaldan daha duyarlı olabileceğine ilişkin bulgular vardır (Akin ve ark., 2017). Labirent sarsıntısı, kırık olmaksızın zarlı labirentin zedelenmesidir ve iç kulak kanaması MR’de görülebilir (Kurihara ve ark., 2020); oval ya da yuvarlak pencerenin yırtılması perilenf fistülüne yol açabilir.

Santral nedenler arasında diffüz aksonal hasar, beyaz cevher anormallikleri ve merkezi vestibüler yapıların zedelenmesi sayılır (Akin ve ark., 2017). Aynı mekanizmalar işitsel yolları da etkileyebilir: patlamaya maruz kalmış, işitme eşikleri büyük ölçüde normal gazilerde santral işitsel işlemleme testlerinde kontrol grubuna göre daha fazla anormal sonuç bildirilmiştir (Gallun ve ark., 2012). Patlama yaralanmasında basınç dalgasının kendisi, eşlik eden yoğun gürültü ve kafanın savrulması birlikte etkili olur; yetişkinlerde yaklaşık 5 psi düzeyindeki basınç kulak zarlarının yarısını yırtar (Fausti ve ark., 2009). Boyun yaralanmaları, anksiyete, depresyon belirtileri ve travma sonrası stres bozukluğu baş dönmesini sürdürebilir ya da ağırlaştırabilir (Fife ve Kalra, 2015).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

İlk adım acil durumların dışlanmasıdır. Ardından yakınmanın tipi ayrıntılı olarak sorgulanır: baş dönmesinin dönme mi dengesizlik mi olduğu, baş hareketiyle mi görsel uyaranla mı tetiklendiği, ne kadar sürdüğü, baş ve boyun ağrısının eşlik edip etmediği. Konküzyon konsensüs bildirisi, ofis değerlendirmesinde vestibüler-okülomotor taramaya yer verir ve iyileşmenin izlenmesinde vestibülo-oküler refleks ve okülomotor testlerle belirtilerin tetiklenip tetiklenmediğine bakılmasını önerir (Patricios ve ark., 2023).

• Pozisyonel testler: Dix-Hallpike ve supine roll testleri her hastada yapılmalıdır. Travmatik BPPV’de birden çok kanal tutulabilir; bir seride 32 hastanın 24’ünde posterior, 11’inde horizontal kanal tutulumu saptanmıştır (Ahn ve ark., 2011).
• Vestibüler test bataryası: head impulse testi (vHIT), kalorik test, servikal ve oküler vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (VEMP), sakkad ve smooth pursuit gibi okülomotor testler ve postürografi periferik ve santral tutulumu ayırmaya yardım eder. VEMP otolit tutulumunu göstermek için özellikle değerlidir (Akin ve ark., 2017).
• Odyolojik değerlendirme: otoskopi, hava ve kemik yolu saf ses eşikleri, timpanometri, ipsilateral ve kontralateral akustik refleksler, konuşma eşikleri ve tek heceli sözcük tanıma testleri temel bataryayı oluşturur; davranışsal testlerin güvenilir olmadığı durumda ABR ve OAE kullanılır (Fausti ve ark., 2009).
• Santral işitsel işlemleme testleri: zamansal işlemleme, dikotik dinleme, düşük artıklı konuşma ve binaural etkileşim testleri ile orta ve geç latanslı yanıtlar yakınmanın kaynağını gösterebilir; bu hastalar için standart bir test bataryası yoktur (Fausti ve ark., 2009). Ayrıntılar için santral işitsel işlemleme bozukluğu maddesine bakınız.
• Ses toleransı: rahatsız edici yükseklik düzeyleri ve ölçekler azalmış ses toleransının derecesini ve izlemini belgelemeye yarar.
• Ölçekler ve görüntüleme: Baş Dönmesi Engellilik Envanteri ve işitme engeli ölçekleri yakınmanın günlük yaşama etkisini gösterir (Fausti ve ark., 2009). Ani sensörinöral kayıp ya da açıklanamayan vertigoda MR iç kulak kanamasını gösterebilir (Kurihara ve ark., 2020).

Ayırıcı tanı çoğu zaman tek bir neden değil, birden çok etkenin payının belirlenmesidir. BPPV ve labirent sarsıntısı gibi periferik sorunlar, vestibüler migren özellikleri, boyun kaynaklı yakınmalar ve psikolojik etkenler aynı hastada bir arada bulunabilir; bu nedenle değerlendirme KBB, nöroloji, odyoloji ve fizyoterapinin birlikte çalışmasını gerektirir (Fife ve Kalra, 2015).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Travma sonrası BPPV kanalit repozisyon manevralarına iyi yanıt verir (Akin ve ark., 2017). İdiyopatik BPPV’ye göre daha fazla seans gerekebilir; buna karşın yineleme oranları benzerdir (travmatik olgularda %15,6, idiyopatik olgularda %18,8) (Ahn ve ark., 2011). BPPV dışındaki vestibüler bozukluklarda temel tedavi vestibüler rehabilitasyondur ve gerektiğinde diğer rehabilitasyon yöntemleri ve ilaçlarla birleştirilir (Akin ve ark., 2017). Fizyoterapi kılavuzu da konküzyon sonrası baş dönmesi ve vestibüler-okülomotor bozukluk saptanan hastalarda vestibüler rehabilitasyonu önerir (Quatman-Yates ve ark., 2020). Baş dönmesi, boyun ağrısı ya da baş ağrısı on günden uzun sürerse servikovestibüler rehabilitasyon; travmadan sonraki 2-10 gün içinde de belirtileri artırmayan düzeyde aerobik egzersiz önerilir (Patricios ve ark., 2023).

Vestibüler migren özellikleri taşıyan hastalarda migren önleyici tedavi yarar sağlayabilir (Fife ve Kalra, 2015); ilaç seçimi hekime aittir. Labirent sarsıntısına bağlı ani işitme kaybı ani sensörinöral işitme kaybı gibi gecikmeden KBB hekimince değerlendirilmelidir. Kalıcı işitme kaybında işitme cihazı uygulanır. İşitme eşikleri normal olup gürültüde anlama güçlüğü çeken hastalarda dinleme ortamının düzenlenmesi, iletişim stratejileri, uzaktan mikrofon sistemi ve işitsel eğitim kullanılabilir; bu yaklaşımların etkinliğine ilişkin kanıt sınırlıdır. Tinnitus ve ses toleransı yakınmalarında danışmanlık ve ses terapisi uygulanır; sessizlikte kalmak ve sürekli kulak tıkacı kullanmak ses toleransını daha da azaltabileceğinden önerilmez.

Hangi durumda acil başvuru gerektiği hastaya ve ailesine açıkça anlatılmalıdır. Bilinç kaybı ya da bulanıklığı, nöbet, davranış değişikliği ve belirgin dengesizlik konküzyonda sporcunun hemen oyundan çıkarılmasını gerektiren bulgulardır (Patricios ve ark., 2023). Kulaktan ya da burundan berrak sıvı gelmesi, kulak kanaması, ani işitme kaybı ve yüz felci temporal kemik kırığını düşündürür ve acil değerlendirme gerektirir.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Görünür bir yarası olmayan hastalar baş dönmesi, ses hassasiyeti ya da gürültüde anlama güçlüğü gibi yakınmalarının çevresince anlaşılmadığını sıkça anlatır. Bu yakınmalar işe ve okula dönüşü zorlaştırır, sosyal ortamlardan kaçınmaya ve kaygının artmasına yol açabilir. Spor konküzyonlarında sporcuların %93’ü on gün içinde destek gerektirmeden derslerine dönebilmiştir (Patricios ve ark., 2023); belirtileri sürenlerde ise kademeli dönüş ve okulda ya da işyerinde geçici düzenlemeler gerekir.

Pratik öneriler: ilk günlerden sonra tümüyle hareketsiz kalmayın; hekiminizin önerdiği düzeyde etkinliğe kademeli olarak dönün. Baş dönmesi sürüyorsa araç kullanmadan ve yüksekte çalışmadan önce hekiminize danışın. Sınıfta ön sıralarda oturmak, toplantılarda gürültüden uzak bir yer seçmek ve dinleme gerektiren işlere kısa aralar vermek dinleme eforunu azaltır. Seslerden rahatsız oluyorsanız kulak tıkacını yalnız gerçekten gürültülü ortamlarda kullanın. Askerî ya da mesleki gürültüye maruz kalıyorsanız işitme koruyucularınızı düzenli kullanın ve işitme kontrollerinizi aksatmayın. Yakınmalarınızı ve hangi ortamlarda zorlandığınızı odyoloğunuzla paylaşın; rehabilitasyon planı bu bilgilere göre yapılır.