Temporal Kemik Kırıkları

Tanım ve epidemiyoloji

Temporal kemik, dış kulak yolunu, orta kulağı, iç kulağı (otik kapsül), fasiyal siniri, iç karotis arterini ve sigmoid sinüsü barındırır. Bu kemiğin kırılması büyük bir kuvvet gerektirir: kadavra çalışmalarında yandan gelen 6000-8000 N’luk darbe gerektiği gösterilmiştir. En büyük seride kırıkların %31’i trafik kazasına bağlıdır, ardından darp ve düşme gelir; erkeklerde 3-4 kat daha sıktır, olguların %8-29’unda kırık bilateraldir ve yaklaşık %60’ı açık kırıktır (Diaz ve ark., 2016). Birleşik Krallık’taki bir majör travma merkezinde yaklaşık altı buçuk yılda 815 olgu saptanmış ve bu kırıkların yüksek enerjili travmanın göstergesi olduğu vurgulanmıştır (Kanona ve ark., 2020).

Geleneksel sınıflama kırık hattının piramidin uzun eksenine göre yönünü esas alır: longitudinal kırıklar %70-90, transvers kırıklar %10-30 oranında bildirilir (Kurihara ve ark., 2020). Ancak kırıkların çoğu karışık özellik taşır ve bu ayrım komplikasyonları iyi öngörmez (Diaz ve ark., 2016; Ishman ve Friedland, 2004). Dahiya ve arkadaşlarının önerdiği sınıflama otik kapsülü koruyan (otic capsule sparing) ve tutan (otic capsule violating) kırıkları ayırır; otik kapsülü tutan kırıklar tüm kırıkların %5-20’sidir (Dahiya ve ark., 1999; Kurihara ve ark., 2020). Petröz ve non-petröz kırık ayrımı da benzer biçimde klinik sonuçlarla daha iyi ilişkilidir (Ishman ve Friedland, 2004).

Belirti ve bulgular

Akut dönemde kulaktan kanama, dış kulak yolunda yırtık ya da basamaklanma, hemotimpanum (zar arkasında kan), işitme kaybı, tinnitus, baş dönmesi ve nistagmus görülebilir. Kulak arkasında mastoid üzerinde çürük (Battle bulgusu) ve göz çevresinde morarma kafa tabanı kırığını düşündürür. Kulaktan ya da burundan gelen berrak sıvı beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısını gösterebilir; BOS sızıntısı kırıkların %17’sinde görülür (Diaz ve ark., 2016). Bilinç kaybı ve eşlik eden beyin yaralanmaları nedeniyle kulak bulguları ilk günlerde gözden kaçabilir.

Fasiyal paralizi temporal kemik kırıklarının %6-7’sinde, çocuklarda %3-9’unda gelişir. Olguların %27’sinde paralizi travmayla birlikte başlar, %73’ünde ise başlangıçta yüz hareketleri vardır ve 1-16 gün içinde kötüleşme olur (Diaz ve ark., 2016). 820 kırıklık seride 58 fasiyal sinir yaralanması saptanmış; tam olmayan paralizilerin tamamı ve gecikmeli paralizilerin biri dışında tümü iyi düzelmiş, hemen başlayan tam paralizilerin ise %40’ında düzelme kötü kalmıştır (Brodie ve Thompson, 1997). Otik kapsülü tutan kırıklarda fasiyal paralizi iki kattan, BOS sızıntısı dört kat, ileri derecede işitme kaybı yedi kat daha sıktır (Dahiya ve ark., 1999; Kurihara ve ark., 2020).

Nedenler ve risk faktörleri

Kırığın yönü darbenin yerine ve şiddetine bağlıdır. Yandan gelen darbeler çoğunlukla dış kulak yolu ve orta kulağı geçen, otik kapsülü koruyan kırıklara yol açar; bu kırıklarda kan ve kemikçik hasarı nedeniyle iletim tipi ya da mikst kayıp beklenir. Kemikçik zincir hasarı olguların yaklaşık %20’sinde bulunur; en sık inkudostapedial eklemde ayrılma (%82), inkus çıkığı (%57) ve stapes krus kırığı (%30) görülür (Diaz ve ark., 2016). Kemikçik çıkıkları kırıklardan sık, kırıklar arasında da en sık inkusun uzun kolu etkilenir (Kurihara ve ark., 2020). Bu hasarların ayrıntısı kemikçik zincir kopukluğu maddesinde anlatılmıştır.

Otik kapsülü tutan kırıklar koklea ve labirenti doğrudan keserek hemen her zaman sensörinöral işitme kaybına ve vertigoya yol açar (Diaz ve ark., 2016). Otik kapsül kırılmasa da darbe zarlı labirenti sarsabilir; labirent sarsıntısı (labyrinthine concussion) ani sensörinöral kayıp ve vertigoyla seyreder ve iç kulak kanaması MR’de görülebilir (Kurihara ve ark., 2020). Travmatik inkus çıkığı olan kulakların yarısında da 10 dB ve üzeri sensörinöral bileşen bulunur (Diaz ve ark., 2016). Oval ya da yuvarlak pencerenin zedelenmesi perilenf fistülüne, otolit kırıntılarının kanallara geçmesi ise travma sonrası pozisyonel vertigoya neden olabilir. Fasiyal sinir en çok genikulat ganglion çevresinde zedelenir. Tegmen defektleri BOS sızıntısına, karotis kanalını geçen kırıklar iç karotis arteri yaralanmasına zemin hazırlar (Kurihara ve ark., 2020).

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Hasta stabil hâle gelene dek değerlendirme yaşamı tehdit eden yaralanmalara yöneliktir. Acil serviste yüz hareketlerinin kaydedilmesi, paralizinin hemen mi sonradan mı başladığını ayırmak için kritik önemdedir (Brodie ve Thompson, 1997). Akut dönemde işitme yatak başında fısıltı sesi ve diyapazonla değerlendirilir; saf ses ve konuşma odyometrisi cerrahi planlanmıyorsa genellikle sonraya bırakılır (Diaz ve ark., 2016).

• Otoskopi: kanal yırtığı, basamaklanma, hemotimpanum, zar perforasyonu ve otore (kulak akıntısı) aranır. Berrak akıntı BOS açısından değerlendirilir; kulak yıkanmaz ve kulağa alet sokulmaz.
• Diyapazon testleri: Weber’in yaralı kulağa lateralize olması iletim tipi, sağlam kulağa lateralize olması sensörinöral kaybı düşündürür.
• Saf ses odyometrisi: hemotimpanumda hava-kemik aralığı olan iletim tipi kayıp görülür ve kan çekildikçe günler-haftalar içinde düzelir. Kemik yolunda yüksek frekans düşüşü labirent sarsıntısını ya da otik kapsül hasarını gösterir; otik kapsülü tutan kırıkta kayıp çoğunlukla ileri ya da çok ileri derecededir.
• Timpanometri ve akustik refleks: hemotimpanumda düz (B tipi), kemikçik zincir kopukluğunda yüksek kompliyanslı (Ad tipi) eğri beklenir; perforasyonda hacim yüksektir. Orta kulak normalse, fasiyal paralizi tarafında stapes refleksinin alınamaması lezyonun stapedius dalının proksimalinde olduğunu düşündürür.
• Fasiyal sinir testleri: hemen başlayan tam paralizide elektronörografi (ENoG) 3-7. günlerde yapılır; 6 gün içinde %90’ın, 14 gün içinde %95’in üzerinde dejenerasyon cerrahi eksplorasyonu destekler (Diaz ve ark., 2016).
• Vestibüler testler: Dix-Hallpike ve supine roll testleri travma sonrası BPPV’yi, head impulse testi (vHIT), kalorik test ve vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (VEMP) labirent hasarını gösterir.

Görüntülemede 1 mm ya da daha ince kesitli, kemik algoritmalı BT temel incelemedir; karotis kanalını geçen kırıkta BT ya da MR anjiyografi önerilir. İç kulakta hava görülmesi (pnömolabirent) otik kapsül kırığını ya da perilenf fistülünü güçlü biçimde düşündürür; açıklanamayan sensörinöral kayıp ya da vertigoda MR iç kulak kanamasını gösterebilir (Kurihara ve ark., 2020). Geleneksel sınıflama komplikasyonları anlamlı olarak öngöremezken otik kapsül sınıflaması öngörebilmiştir: otik kapsülü tutan kırıklarda fasiyal sinir yaralanması 5, sensörinöral kayıp 25, BOS otoresi 8 kat daha olasıdır (Little ve Kesser, 2006).

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Tedavi multidisipliner yürütülür ve kararlar hekime aittir. BOS sızıntılarının %57-85’i konservatif yaklaşımla bir hafta içinde durur; 7-10 günü aşan sızıntıda cerrahi onarım önerilir (Diaz ve ark., 2016). 122 BOS fistüllü seride 95 fistül bir hafta içinde kendiliğinden kapanmış; yedi günden uzun süren fistüllerde menenjit riski %23’e çıkarken erken kapananlarda %3 kalmıştır (Brodie ve Thompson, 1997). Gecikmeli başlayan fasiyal paralizi çoğunlukla steroid ve izlemle iyileşir; hemen başlayan tam paralizide elektrofizyolojik bulgulara göre cerrahi dekompresyon tartışılır (Diaz ve ark., 2016). Kafa içi yaralanması olan hastalarda yüksek doz steroid önerilmez (Kanona ve ark., 2020).

Hemotimpanuma bağlı iletim tipi kayıp çoğunlukla kendiliğinden geriler. Kayıp iki aydan uzun süre 30 dB düzeyinde kalırsa kemikçik zincir hasarı düşünülür ve eksplorasyon ile osikuloplasti değerlendirilir; hava-kemik aralığı olguların %78’inde 10 dB içine kapanır. Yalnız işiten kulakta cerrahi yapılmaz (Diaz ve ark., 2016); bu durumda ya da cerrahi istenmediğinde işitme cihazı iyi bir seçenektir. Otik kapsülü tutan kırıkla gelişen çok ileri derecede sensörinöral kayıpta CROS, kemik yolu implantları ve uygun olgularda koklear implant (Kİ) değerlendirilir; koklear implant düşünülen kulakta koklear açıklık ve işitme siniri görüntülemeyle incelenir.

Travma sonrası vertigonun çoğu 4-6 hafta içinde geriler; en sık neden BPPV’dir ve repozisyon manevralarıyla tedavi edilir. Perilenf fistülünden kuşkulanıldığında en az 1-2 hafta izlem önerilir (Diaz ve ark., 2016). Kalıcı unilateral vestibüler kayıpta vestibüler rehabilitasyon uygulanır. Kafa travmasıyla birlikte görülen kırık dışı işitme ve denge sorunları kafa travması sonrası işitme ve denge sorunları maddesinde ele alınmıştır.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

Temporal kemik kırığı çoğunlukla ağır bir travmanın parçasıdır; işitme ve denge sorunları beyin yaralanması, ortopedik yaralanmalar ve uzun hastane yatışı arasında geri planda kalabilir. Bu nedenle taburculuk sonrasında planlı bir odyolojik izlem önemlidir: ilk ölçüm hasta testlere katılabildiğinde yapılır, iletim tipi kaybın gerileyip gerilemediği ve sensörinöral bileşenin ilerleyip ilerlemediği tekrarlanan odyogramlarla izlenir. Unilateral kayıp gürültüde konuşmayı anlamayı ve sesin yönünü bulmayı zorlaştırır; bu güçlükler işe ve okula dönüşü etkileyebilir.

Fasiyal paralizi göz kapanmasını, konuşmayı ve yemek yemeyi etkiler ve görünüşle ilgili kaygıya yol açabilir; göz koruması ve fizyoterapi hekimin önerisiyle planlanır. Baş dönmesi ve dengesizlik düşme riskini artırır; araç kullanmaya ve yüksekte çalışmaya dönüş hekimle konuşulmalıdır. Pratik öneriler: kulağınızdan berrak sıvı gelmeye başlarsa, ateş, ense sertliği ya da şiddetli baş ağrısı olursa vakit kaybetmeden başvurun; burun sümkürmekten ve ıkınmaktan hekiminiz izin verene dek kaçının; işitme ve denge kontrollerinizi aksatmayın ve yaşadığınız güçlükleri odyoloğunuzla paylaşın.