Jervell ve Lange-Nielsen Sendromu

Tanım ve epidemiyoloji

Jervell ve Lange-Nielsen sendromu (JLNS), 1957’de doğuştan işitme kaybı, uzamış QT aralığı ve ani ölüm görülen bir ailede tanımlanmıştır (Jervell ve Lange-Nielsen, 1957). Otozomal resesif kalıtılır ve uzun QT sendromunun (LQTS) işitme kaybıyla birlikte görülen biçimidir. Olguların yaklaşık %90’ı KCNQ1, %10’dan azı KCNE1 genindeki biallelik varyantlardan kaynaklanır; klinik tanılı bireylerin %94’ünde bu genlerden birinde varyant bulunmuştur (Tranebjærg ve ark., 2017).

Sendrom seyrektir. Norveç ve İsveç’te sıklık en az 1/200.000 olarak bildirilmiştir (Tranebjærg ve ark., 2017); İsveç’teki ulusal çalışmada 13 ailede 19 olgu saptanmış ve yüksek sıklığın kurucu etkiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Winbo ve ark., 2012). Türkiye’de doğuştan işitme kaybı olan 350 çocuğun incelendiği bir çalışmada JLNS sıklığı 1/175 bulunmuştur (Öcal ve ark., 1997; Tranebjærg ve ark., 2017). Resesif kalıtım nedeniyle akraba evliliği riski artırır. Türkiye’de akraba evliliği oranı azalmaktadır, ancak hâlâ yaygındır: 2018 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre oran 1993 ve öncesinde evlenen kadınlarda yaklaşık %40 iken 2014-2018 arasında evlenenlerde %16’dır (Koç, 2022).

Belirti ve bulgular

Moleküler tanılı JLNS’li bireylerin tümünde doğumsal bilateral çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı vardır (Tranebjærg ve ark., 2017). Kayıp doğumda vardır, ilerleyici değildir ve yenidoğan işitme taramasında yakalanır. Vestibüler işlev de etkilenir: Norveç’te incelenen 14 çocuğun tümünde, Kİ olsun ya da olmasın, vestibüler işlev bozukluğu saptanmıştır (Siem ve ark., 2008). Bu çocuklarda baş kontrolü ve yürümenin gecikmesi beklenebilir.

Kardiyak bulgu, EKG’de belirgin uzamış QT aralığıdır. Düzeltilmiş QT (QTc) erkeklerde normalde 440 ms’nin, ergenlik sonrası kızlarda 460 ms’nin altındadır; JLNS’de QTc genellikle 500 ms’nin üzerindedir ve ortalama 550 ms civarındadır (Tranebjærg ve ark., 2017). 135 aileyi kapsayan uluslararası seride QTc 557±65 ms bulunmuştur (Schwartz ve ark., 2006). Uzun QT, torsades de pointes adı verilen ventrikül aritmisine ve senkopa (bayılma), tedavi edilmezse ani ölüme yol açabilir. Olguların yarısı ilk kardiyak olayını 3 yaşından önce yaşar; başlıca tetikleyiciler heyecan, korku ve egzersizdir. Tedavi edilmeyen çocukların yarısından fazlası 15 yaşından önce kaybedilir (Tranebjærg ve ark., 2017).

Bayılma nöbetleri kolaylıkla epilepsiyle karıştırılır; işitme kaybı olan bir çocukta ‘nöbet’ tanısı konmadan önce EKG mutlaka değerlendirilmelidir. KCNQ1 kaynaklı JLNS’de demir eksikliği anemisi ve hipergastrinemi de daha sık görülür (Tranebjærg ve ark., 2017).

Nedenler ve risk faktörleri

KCNQ1 ve KCNE1 genleri, birlikte yavaş aktive olan potasyum akımını (IKs) taşıyan bir kanal oluşturur. Bu kanal iki ayrı dokuda kritik görev yapar. İç kulakta stria vaskülaris hücrelerinde endolenfe potasyum salgılanmasını sağlar; kanalın işlevsiz olması endolenfin oluşmamasına ve kokleosakküler yapıların dejenerasyonuna yol açar. Kalpte ise ventrikül kasının repolarizasyonuna katkıda bulunur; işlev kaybı aksiyon potansiyelini uzatır ve EKG’de uzun QT olarak görülür (Tranebjærg ve ark., 2017).

İki kopyada da varyant bulunduğunda hem işitme hem kalp etkilenir. Taşıyıcılarda (heterozigot) işitme genellikle normaldir, ancak bir bölümünde otozomal dominant kalıtılan uzun QT sendromu (Romano-Ward sendromu) bulunabilir; JLNS ile ilişkili varyantların yaklaşık %67’si dominant LQTS ile de ilişkilendirilmiştir (Tranebjærg ve ark., 2017). Bu nedenle tanı konan çocuğun ebeveynleri ve kardeşleri, işitmeleri normal olsa bile EKG ile değerlendirilmelidir. Akraba evliliği yapan ailelerde iki taşıyıcı ebeveynin karşılaşma olasılığı yüksektir; her gebelikte etkilenen çocuk olma riski %25’tir.

Odyolojik ve klinik değerlendirme

Tranebjærg ve ark. (2017), bilateral çok ileri sensörinöral işitme kaybı olan, GJB2 varyantı bulunmayan ve fizik muayenesi normal olan her bebekte JLNS’den kuşkulanılmasını önerir. Norveç deneyimini aktaran yazarlar da doğuştan çok ileri işitme kaybı olan çocukların EKG ile taranmasını önermiştir (Siem ve ark., 2008). EKG ucuz, kısa süren ve ağrısız bir testtir; işitme kaybının etiyolojik değerlendirmesinde ilk basamaklarda yer almalıdır.

• Yenidoğan taraması ve ABR: OAE ve otomatik ABR taramasından kalan bebeklerde tanısal ABR’de en yüksek uyaran düzeylerinde yanıt alınmaz.
• OAE: dış tüylü hücre işlevi olmadığından OAE yanıtları yoktur; koklear mikrofonik (CM) yanıtların bulunmaması İNSB’den ayrımda yardımcıdır.
• Timpanometri ve akustik refleks: orta kulak normaldir, timpanometri A tipidir; çok ileri kayıp nedeniyle akustik refleksler alınamaz.
• Davranışsal odyometri: çoğu çocukta yalnız alçak frekanslarda, çok yüksek düzeylerde ve çoğu zaman titreşim duyusuna bağlı yanıtlar elde edilir.
• Vestibüler testler: Norveç serisindeki çocukların tümünde vestibüler işlev bozukluğu saptandığından (Siem ve ark., 2008), Kİ öncesinde vestibüler işlevin belgelenmesi motor gelişime ilişkin beklentilerin planlanmasına yardımcı olur.
• EKG ve kardiyoloji: 12 derivasyonlu EKG’de QTc ölçülür; sınırda değerlerde tekrarlanan EKG, Holter ve egzersiz testi kardiyoloğun kararıyla yapılır. Çocuklarda QTc 440 ms üzeri bulunan tanıların %15-20’ye varan bölümü yanlış pozitif olabilir (Tranebjærg ve ark., 2017).
• Genetik test: KCNQ1 ve KCNE1 dizi analizi ve delesyon-duplikasyon analizi; ebeveynlerde taşıyıcılık ve EKG değerlendirmesi.

Ayırıcı tanıda GJB2 ve diğer non-sendromik işitme kayıpları, Usher sendromu (vestibüler bulgu ve ileride görme kaybı) ve diğer iç kulak malformasyonları yer alır. Normal temporal kemik görüntülemesi JLNS’yi dışlamaz; kardiyak değerlendirme görüntüleme sonucunu beklememelidir.

Tedavi ve odyolojik rehabilitasyon

Kardiyak tedavinin planlanması ve izlemi kardiyoloğa aittir. Beta-blokerler tedavinin temelidir; çalışmalarda propranolol ve nadolol metoprololden daha etkili bulunmuştur. Ancak JLNS’de beta-bloker tek başına koruyucu değildir: tedavi alanların %51’inde kardiyak olay, %27’sinde kardiyak arrest ya da ani ölüm bildirilmiştir (Tranebjærg ve ark., 2017). Bu nedenle yüksek riskli hastalarda (QTc 550 ms üzerinde, 5 yaşından önce senkop öyküsü) implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) ve sol kardiyak sempatik denervasyon gibi seçenekler gündeme gelir (Schwartz ve ark., 2006). İsveç serisinde de beta-blokerin olayları azalttığı ama tümüyle önlemediği, ilaca uyumun belirleyici olduğu vurgulanmıştır (Winbo ve ark., 2012). QT aralığını uzatan ilaçlardan kaçınılmalıdır (Tranebjærg ve ark., 2017).

İşitme için koklear implant (Kİ) temel seçenektir; yaklaşık 20 implante JLNS’li birey bildirilmiştir ve uygulama güvenli görünmektedir (Tranebjærg ve ark., 2017). Oslo’da sekiz çocuğun deneyimi, uygun önlemlerle implantasyonun yapılabildiğini göstermiştir (Siem ve ark., 2008). Anestezi aritmi riskini artırdığı için özel önlem gerekir (Tranebjærg ve ark., 2017): ameliyat öncesinde kardiyoloji ve anestezi ekipleri ortak plan yapar, QT’yi uzatan ilaçlardan kaçınılır, ritim izlemi sürdürülür ve acil ritim müdahalesine hazır olunur. Bir çocukta implantasyondan sonra sesle tetiklenen senkop nöbetlerinin arttığı bildirilmiştir (Tranebjærg ve ark., 2017). Bu nedenle ilk aktivasyon ve programlama seanslarının, ani ve yüksek ses uyarımından kaçınılarak, kardiyolojiyle koordineli biçimde yapılması akılcıdır.

Kİ sonrası işitsel-sözel rehabilitasyon diğer doğumsal çok ileri kayıplı çocuklardaki ilkelerle yürütülür. Vestibüler işlev bozukluğu olan çocuklarda motor gelişim fizyoterapistle desteklenir. Aileye genetik danışmanlık verilmeli, kardeşler ve ebeveynler EKG ile taranmalıdır.

Yaşam kalitesine etkisi ve öneriler

JLNS’li bir çocuğun ailesi iki ayrı sorunla birlikte yaşar: işitme kaybının iletişim ve eğitim üzerindeki etkisi ve her an ortaya çıkabilecek bir kalp olayının kaygısı. Kardiyak risk çocuğun okul, spor ve sosyal yaşamını şekillendirir; öğretmenlerin, bakıcıların ve antrenörlerin durumu bilmesi ve gerektiğinde ilk yardım uygulayabilmesi önemlidir. Kİ ile işitsel-sözel gelişim mümkün olsa da ameliyatlar ve ilaç düzeni aile için ek yük oluşturur.

Pratik öneriler: kardiyoloğunuzun önerdiği ilacı her gün düzenli verin ve dozu atlamayın; ilaç uyumu korumanın temelidir. Yeni bir ilaç başlamadan önce, reçetesiz ilaçlar dahil, QT’yi uzatma olasılığını hekiminize ya da eczacınıza sorun. Rekabete dayalı sporlar, lunapark oyuncakları, korkutucu filmler ve soğuk suya atlama gibi tetikleyicilerden kaçının (Tranebjærg ve ark., 2017). Okulda ve evde çevrenizdekilere kalp masajı ve otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanımını öğrenmelerini önerin. Çocuğunuzun ses işlemcisi ilk kez açılırken ya da programlanırken kardiyoloğunuzun önerilerini odyoloğunuzla paylaşın.