Anamnez ve tanısal yaklaşım

01Tanım

Ünite 2'nin önceki notlarında odyolojik değerlendirmenin temel testlerini tek tek ele aldık: saf ses ve kemik yolu eşikleri, konuşma odyometrisi ve bu testlerde maskeleme. Klinikte bu testlerin hiçbiri tek başına yorumlanmaz: değerlendirme hastayla yapılan bir görüşmeyle başlar, sonuçlar birbiriyle ve hastanın öyküsüyle karşılaştırılır ve değerlendirme bir yönlendirme, rehabilitasyon ya da izlem kararıyla biter. Ünitenin bu son notunda değerlendirmenin bu başlangıcını ve sonunu ele alıyoruz.

1.1Anamnez ve tanısal yaklaşım

Anamnez (öykü alma), hastanın yakınmasının, kulak ve işitmeyle ilgili öyküsünün, genel sağlık durumunun ve iletişim gereksinimlerinin yapılandırılmış bir görüşmeyle öğrenilmesidir. ASHA'nın erişkinlerde işitme kaybına ilişkin klinik rehberi kapsamlı odyolojik değerlendirmenin bileşenlerini sayarken anamnezi ilk sıraya koyar ve anamnezde elde edilen bilginin değerlendirme planını değiştirebileceğini vurgular (ASHA, t.y.-a). Anamnez bu nedenle testlerden önce doldurulan bir form değildir; hangi testin, hangi sırayla ve hangi soruya yanıt aramak için yapılacağını belirleyen ilk adımdır.

Tanısal yaklaşım ise anamnezden ve testlerden elde edilen bulguları bir araya getirerek kaybın tipine, derecesine, lezyonun olası yerine ve izlenecek yola ulaşma mantığıdır. Bu mantığın iki temeli vardır. Birincisi test bataryası yaklaşımıdır: tek bir test yerine birbirini tamamlayan testlerden oluşan bir grup kullanılır. İkincisi çapraz kontrol ilkesidir (cross-check principle): bir testin sonucu, bağımsız bir başka testle doğrulanmadan kesin kabul edilmez (Jerger ve Hayes, 1976).

Anamnezin ve testlerin ortak görevlerinden biri de kırmızı bayrak (alarm bulgusu) niteliğindeki belirti ve bulguları yakalamaktır. Bir kırmızı bayrak saptandığında odyolojik değerlendirme tek başına yeterli değildir; hastanın tıbbi değerlendirmeye, bazen saatler içinde ulaştırılması gerekir.

Bu notta erişkin anamnezini ayrıntılı, çocuk anamnezini kısa bir çerçeve olarak ele alıyoruz. Çocuklarda yaşa göre test seçimini Çocuklarda işitme kaybı değerlendirmesi notunda, ileri yaşa özgü noktaları Yaşlılarda işitme kaybı notunda ele alacağız.

1.2Anamnezin işlevleri

Anamnez değerlendirmenin birden çok aşamasına bilgi sağlar (Tablo 1). Bazı sorular testten bağımsız bir karar doğurur: üç gün içinde gelişmiş ani bir kayıp, odyogram ne gösterirse göstersin aynı gün tıbbi değerlendirme gerektirir (NICE, 2018).

1.3ICF çerçevesi ve hasta merkezli bakım

Dünya Sağlık Örgütü'nün Uluslararası İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlık Sınıflandırması (ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health; WHO, 2001) sağlığı yalnızca bir organın işleviyle değil, kişinin günlük yaşamdaki etkinlikleri ve topluma katılımıyla birlikte ele alır. Odyogram bu sınıflamanın yalnızca vücut işlevleri düzeyini ölçer; aynı odyograma sahip iki kişi günlük yaşamda çok farklı güçlükler yaşayabilir. ASHA, ICF'yi hedef belirlemede ve hastanın kendi bildirimine dayanan sonuç ölçümünde temel çerçeve olarak önerir (ASHA, t.y.-a; Şekil 1).

İşitme kaybı için ICF çekirdek setleri geliştirilmiştir: kapsamlı set 117, kısa set 27 kategori içerir (Danermark ve ark., 2013, aktaran van Leeuwen ve ark., 2017). Hollanda'da otoloji ve odyoloji kliniklerinin başvuru belgelerinin kısa setin 27 kategorisinden 24'ünü, kapsamlı setin 117 kategorisinden ise yalnızca 60'ını içerdiği görülmüştür; aile desteği, tutumlar ve hizmetler gibi çevresel etmenler ve bellek gibi bilişsel işlevler en az kapsanan alanlar olmuştur (van Leeuwen ve ark., 2017). İyi bir anamnez kulağı olduğu kadar kişinin yaşamını da sorar.

Hasta merkezli bakım, hastanın bakış açısının, önceliklerinin ve tercihlerinin değerlendirme ve karar sürecinin merkezine konmasıdır. Grenness ve arkadaşları sağlık meslekleri literatüründeki hasta merkezli bakım tanımlarını derleyerek odyolojik rehabilitasyona uyarlamıştır (Grenness ve ark., 2014). ASHA'ya göre de birey ve ailesi değerlendirme, planlama ve karar verme sürecinin merkezindedir ve danışmanlık ilk görüşmede başlar (ASHA, t.y.-a).

02Temel kavramlar

2.1Görüşmenin yapısı ve soru türleri

Anamnezde iki tür soru kullanılır. Açık uçlu sorular ("Bugün sizi buraya getiren nedir?") hastanın yakınmasını kendi sözcükleriyle ve kendi önceliğiyle anlatmasına fırsat verir. Kapalı uçlu sorular ("Hangi kulağınız?", "Kaç gün önce başladı?") ise zaman, taraf ve süre gibi belirli bilgileri netleştirir ve kırmızı bayrakların sistematik olarak taranmasını sağlar. İki tür de gereklidir; sorun, sıralarının ve dengelerinin bozulmasıdır.

Avustralya'da odyolojik rehabilitasyon görüşmelerinde soruların neredeyse tamamını odyolog sormuş, yaklaşık üçte ikisi kapalı uçlu olmuş ve duygusal ifadeler çok az yer tutmuştur (Grenness ve ark., 2015, aktaran Manchaiah, 2015). Bu tablo hasta merkezli bakım hedefiyle çelişir: görüşme hastanın asıl kaygısına hiç ulaşmayabilir. Önerilen sıra Şekil 2'de görülmektedir.

Refakatçi ve iletişim koşulları. Televizyonun sesinin yükseltilmesi ve sık tekrar isteme gibi durumlar çoğu zaman önce yakınlar tarafından fark edilir; ASHA çevreden gelen bu geri bildirimi anamnezin parçası sayar (ASHA, t.y.-a). Refakatçi görüşmeye katılabilir, ancak sorular hastaya yöneltilmeli ve refakatçinin hastanın yerine yanıt vermesine izin verilmemelidir. BSA, hastanın yaşını, işitmesini ve dilini gözeten bir iletişim biçimi kullanılmasını ve belirgin iletişim güçlüklerinin kayda geçirilmesini ister (BSA, 2018). Gerektiğinde tercümandan yararlanılır (AAA, 2020).

2.2Erişkin anamnezinin başlıkları

ASHA erişkin anamnezini tıbbi öykü, işitme öyküsü, aile öyküsü, işlevsel iletişim, gürültü maruziyeti, sosyal etkileşim, iş ya da eğitim performansı ve müdahale öyküsü başlıkları altında toplar (ASHA, t.y.-a). Tablo 2 bu başlıkları BSA (2018), NICE (2018) ve BAA (2023) önerileriyle birleştirerek her başlıkta neyin ve neden sorulduğunu özetler.

Yakınmanın seyri. Seyre ilişkin sorular aciliyete karar vermek için de sorulur: son günlerde ortaya çıkan bir kayıp başka, yıllardır yavaşça ilerleyen bir kayıp başka bir yol gerektirir (Bölüm 2.6).

Eşlik eden belirtiler ve risk etmenleri. Tinnitus, vertigo, kulak dolgunluğu, otalji (kulak ağrısı), otore (kulak akıntısı) ve hiperakuzi her hastada sorulur. Hiperakuzi, çoğu insanın rahatsız olmadığı günlük seslere karşı tahammülsüzlüktür. Tek kulakta süregelen tinnitus, kalp atımıyla eş zamanlı pulsatil tinnitus, belirgin hiperakuzi ve son aylarda değişen tinnitus uzman değerlendirmesi gerektirir (NICE, 2018; BAA, 2023). Aminoglikozitler ve platin içeren kemoterapi ilaçları gibi ototoksik tedaviler düzenli odyolojik izlem gerektirir (ASHA, t.y.-a; BAA, 2023). Tinnitus ve hiperakuzinin değerlendirilmesini Tinnitus ve hiperakuzi notunda, gürültü ve ilaç öyküsünün odyogramdaki karşılıklarını İşitsel sistem hastalıkları notunda ele alacağız.

İletişim güçlükleri ve beklentiler. Hastanın hangi ortamlarda ve kiminle zorlandığı ve bu güçlüğün yaşamını nasıl etkilediği sorulur (ASHA, t.y.-a); önceki odyogramlar istenir, çünkü ilerlemeyi ancak bir karşılaştırma ortaya koyar. "İşitmenizle ilgili neyin değişmesini isterdiniz?" sorusuna verilen yanıt, COSI gibi hastanın kendi seçtiği hedeflere dayanan yöntemlerin de temelidir (Dillon ve ark., 1997).

2.3Test öncesi sorular ve otoskopi

BSA saf ses odyometrisinden hemen önce üç soru sorulmasını ister: son 24 saatte yüksek sese maruz kalınıp kalınmadığı, tinnitus olup olmadığı ve hangi kulağın daha iyi duyduğu (BSA, 2018). Yüksek sese yeni maruz kalmış kişide geçici eşik kayması olabilir; tinnitus yanıtların güvenilirliğini etkileyebilir; daha iyi duyan kulak ise teste başlanacak kulağı belirler.

Odyometriden önce otoskopik muayene yapılır ve bulgular kaydedilir (BSA, 2018). Otoskopi burada üç soruyu yanıtlar. Tıkayıcı buşon var mı? Buşon eşikleri etkiler ve insert kulaklıkla daha derine itilebilir. Supra-aural kulaklıkla kulak yolu çökmesi olasılığı var mı? Varsa kaydedilir ve insert kulaklık tercih edilir. Akıntı, perforasyon, polip ya da kitle var mı? Bu bulgular kendi başına yönlendirme ölçütüdür (NICE, 2018; BAA, 2023) ve BSA enfeksiyon, tıkanıklık ya da anomali bulunan kulakta insert kulaklığın uygun olmadığını belirtir (BSA, 2018). Zarın ve orta kulağın ayrıntılı değerlendirmesini Timpanometri ve akustik immitans notunda ele alacağız.

2.4Çocuk anamnezi

Çocukta anamnez ebeveynden ya da birincil bakım verenden alınır. AAA'nın çerçevesine göre anamnez, prenatal ve perinatal öyküyü içeren tıbbi ve gelişimsel öyküyü, yenidoğan işitme taraması ve sonraki tarama sonuçlarını, JCIH risk göstergelerini, alıcı ve ifade edici dil gelişim basamaklarını ve ebeveynin çocuğun günlük yaşamdaki seslere tepkisine ilişkin gözlemlerini kapsar (AAA, 2020). Okul çağındaki çocukta bunlara akademik başarı, dinleme davranışı ve öğretmen gözlemleri eklenir.

JCIH'nin (Joint Committee on Infant Hearing) 2019 bildirgesi, yenidoğan taramasını geçmiş olsa bile çocukluk döneminde işitme kaybı gelişme olasılığını artıran risk göstergelerini ve her biri için önerilen odyolojik değerlendirme zamanını listeler (Tablo 3). Ebeveynin "duymuyor gibi" demesi tarama sonucu ne olursa olsun ciddiye alınır ve hemen değerlendirme gerektirir (JCIH, 2019). Tarama programlarını ve yaşa göre test seçimini Çocuklarda işitme kaybı değerlendirmesi notunda ele alacağız.

2.5Öz bildirim ölçekleri

Anamnez hastanın güçlüklerini serbest anlatımla ortaya çıkarır; öz bildirim ölçekleri ise aynı bilgiyi standart sorularla ve tekrarlanabilir biçimde toplar (ASHA, t.y.-a). Odyogram ile kişinin algıladığı işitme engeli (hearing handicap) arasındaki ilişki yalnızca orta düzeydedir: İşitme Engeli Ölçeği'nin Türkçe yaşlı sürümünde toplam puan ile saf ses ortalaması arasındaki korelasyon r = 0,49 (Aksoy ve ark., 2019), erişkin sürümünde r = 0,53 bulunmuştur (Aksoy ve ark., 2020). Öz bildirim odyogramın yerine geçmez, onu tamamlar (Tablo 4).

HHIE-S tarama formunda 0-8 puan engel olmadığını, 10-24 puan hafif-orta, 26-40 puan ileri derecede engeli gösterir (Ventry ve Weinstein, 1983).

2.6Kırmızı bayraklar ve aciliyet

Bu notta kırmızı bayraklar için NICE'ın erişkinlerde işitme kaybı kılavuzunu (NICE NG98; NICE, 2018) ve bu önerileri odyoloji kliniği için ayrıntılandıran İngiliz Odyoloji Akademisi rehberini (BAA, 2023) esas alıyoruz. Ani işitme kaybının tanımı için Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi'nin (AAO-HNS) kılavuzunu kullanıyoruz (Chandrasekhar ve ark., 2019).

Nedeni bulunamayan ani sensörinöral işitme kaybı idiyopatik olarak adlandırılır. AAO-HNS kılavuzuna göre ilk başvuruda kaybın tipi ayırt edilmeli, tanı odyometriyle erken doğrulanmalı ve kalıcı kayıp ya da tinnitus kalan hastalara odyolojik rehabilitasyon konusunda danışmanlık verilmelidir (Chandrasekhar ve ark., 2019; AAO-HNS Bulletin, 2019). Nedenleri ve tedaviyi İşitsel sistem hastalıkları notunda ele alacağız.

Kılavuzlar yönlendirmeyi aciliyetine göre üç düzeyde tanımlar (Tablo 5, Şekil 3). Hemen (24 saat içinde) yönlendirmede hasta en geç ertesi gün KBB ya da acil servis tarafından, ivedi (2 hafta içinde) yönlendirmede iki hafta içinde KBB ya da odyovestibüler tıp uzmanınca görülür. Odyovestibüler tıp, İngiltere'de işitme ve denge bozukluklarının tıbbi tanı ve tedavisiyle ilgilenen bir hekimlik uzmanlık dalıdır ve Türkiye'de bu adla ayrı bir dal yoktur. Uzman değerlendirmesi ise süre koşulu taşımayan rutin bir yönlendirmedir. Kırmızı bayrak yoksa yönlendirme gerekmez; odyolojik izlem ya da rehabilitasyon planlanır (NICE, 2018; BAA, 2023).

2.7Asimetrik sensörinöral işitme kaybı ve MR ölçütleri

İki kulak arasındaki eşik farkı, vestibüler schwannoma gibi işitme sinirini ya da serebellopontin köşeyi etkileyen bir lezyonun ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle asimetrik sensörinöral işitme kaybı, iç kulak yolunun (internal auditory meatus) ve serebellopontin köşenin manyetik rezonans görüntülemesi (MR) için en sık nedenlerden biridir. NICE'a göre lokalize edici bulgular, yani yüz siniri zayıflığı gibi lezyonun yerini düşündüren belirti ya da bulgular varsa, saf ses eşiklerinden bağımsız olarak MR önerilir (NICE, 2018, 1.3.1). Lokalize edici bulgu yoksa şu ölçüt kullanılır (NICE, 2018, 1.3.2):

0,5, 1, 2, 4 ve 8 kHz'ten herhangi iki bitişik frekansta kulaklar arası fark ≥ 15 dB ise iç kulak yolu MR düşünülür

BAA aynı ölçütü kullanır, ancak karşılaştırmanın hava yolu ya da kemik yolu eşikleriyle yapılabileceğini belirtir ve unilateral tinnitusu da lokalize edici bulgular arasında sayar (BAA, 2023). Fark iki bitişik frekansın ikisinde de 15 dB ya da daha büyük olmalıdır; tek bir frekanstaki büyük fark ölçütü karşılamaz.

Asimetri için kullanılan tek ölçüt bu değildir (Tablo 6). Ölçütler arasında birlik yoktur: daha duyarlı bir ölçüt daha az tümör kaçırır, ama daha çok hastanın MR'a gönderilmesine yol açar. Avrupa Otoloji ve Nörotoloji Akademisi (EAONO) iki seçenek önermiştir (Waterval ve ark., 2018). Bu notta, Vaka Odası'ndaki olgularda da kullanılan NICE ve BAA ölçütünü esas alıyoruz.

Aşağıdaki araçta sekiz temsili olguda aciliyet kararı vermeyi deneyebilirsiniz.

03Klinik önem

3.1Test bataryası ve çapraz kontrol ilkesi

Hiçbir odyolojik test kusursuz değildir: davranışsal testler hastanın dikkatine, işbirliğine ve yönergeyi anlamasına, fizyolojik testler kulağın durumuna ve ölçüm koşullarına bağlıdır. Jerger ve Hayes bu nedenle çocuk odyometrisinde davranışsal sonuçların immitans ya da işitsel beyin sapı yanıtları gibi bağımsız bir testle doğrulanmasını önermiştir (Jerger ve Hayes, 1976). İlke bugün tanısal odyolojinin tüm alanlarında kullanılır (Hayes, 2015); AAA'ya göre davranışsal, fizyolojik ve gerektiğinde elektrofizyolojik ölçümler birlikte kullanılır ve testler arasındaki her tutarsızlık araştırılıp açıklanmalıdır (AAA, 2020).

Erişkinde çapraz kontrolün merkezinde saf ses eşikleri durur (Şekil 4). Konuşma odyometrisi notunda gördüğümüz gibi KAE, saf ses ortalamasıyla yaklaşık ±10 dB içinde uyumlu olmalıdır (ASHA, 1988). Hava-kemik aralığı timpanometri ve reflekslerde bir orta kulak bulgusuyla desteklenmelidir; aralık varken timpanogram ve refleksler normalse superior semisirküler kanal dehisansı gibi bir iç kulak nedeni ya da bir ölçüm hatası düşünülür. Otoakustik emisyonlar (OAE) dış tüylü hücrelerin işlevini gösterir ve eşikler kötüleştikçe azalır ya da kaybolur; eşikler kötüyken emisyonların korunmuş olması İNSB (işitsel nöropati spektrum bozukluğu) ya da fonksiyonel işitme kaybını düşündürür (Starr ve ark., 1996). İşitsel beyin sapı yanıtı (ABR) ise davranışsal yanıtlar güvenilir olmadığında eşiğin nesnel olarak tahmin edilmesini sağlar.

Uyumsuzluk bir ölçüm hatasından (yanlış kulaklık yerleşimi, yetersiz maskeleme, yanlış anlaşılan yönerge), hastanın yanıt biçiminden ya da gerçek bir patolojiden kaynaklanabilir; diğer testlerle uyuşmayan bir sonucu açıklamadan rapora geçirmek çapraz kontrol ilkesinin tam tersidir. Bu testlerin ayrıntılarını Timpanometri ve akustik immitans, Akustik refleksler, OAE ve ABR notlarında ele alacağız.

3.2Bulgu paterninden lezyonun olası yerine

Test bataryasının sonuçları birlikte değerlendirildiğinde ortaya çıkan bulgu paternleri, sorunun dış ve orta kulakta mı, kokleada mı, işitme sinirinde mi, yoksa merkezi işitsel yollarda mı olduğunu düşündürür. Lezyon yeri belirlemesi bugün tanı koydurmaktan çok, hangi hastanın ileri test, görüntüleme ya da tıbbi değerlendirme gerektirdiğine karar vermeye yarar. Tablo 7 başlıca paternleri niteliksel olarak özetler; hiçbir patern tek başına tanı koydurmaz ve tablodaki bulguların hepsinin aynı hastada bulunması gerekmez.

Koklear ve retrokoklear kayıp saf ses odyogramında birbirine benzeyebilir; ayrım konuşma ve refleks bulgularının kayba göre beklenenden sapmasıyla yapılır. Kokleada kayıp anormal gürlük artışına (recruitment) yol açar ve konuşmayı ayırt etme çoğu zaman kaybın derecesiyle uyumludur. Retrokoklear bir lezyonda ise konuşmayı ayırt etme eşiklere göre orantısız biçimde bozulabilir ve şiddet artırıldıkça daha da kötüleşebilir (Jerger ve Jerger, 1971). Normal bir ABR, kuşku sürüyorsa MR gereğini ortadan kaldırmaz; ABR'nin vestibüler schwannomayı saptama başarısı küçük tümörlerde belirgin biçimde düşer (Koors ve ark., 2013).

3.3Fonksiyonel işitme kaybını tanımak

Fonksiyonel işitme kaybı, ölçülen eşiklerin organik bir patolojiyle açıklanamayacak kadar kötü olmasıdır; organik bir kaybın üzerine fonksiyonel bir bileşen de eklenebilir. Şu ipuçları dikkat çeker: KAE'nin saf ses ortalamasından belirgin biçimde iyi olması (ASHA, 1988), aynı frekansta yinelenen ölçümlerin tutarsızlığı, hastanın görüşmede normal konuşma sesine rahatça yanıt verirken odyogramda ileri derecede kayıp göstermesi ve OAE ile akustik refleks bulgularının eşiklerle uyuşmaması. Unilateral olgularda maskesiz ölçümde beklenen gölge eğrinin görülmemesi de bir ipucudur (Klinik maskeleme notu). Bu olgularda Stenger testi gibi özel testler kullanılabilir; uygulanışları bu notun kapsamı dışındadır.

Fonksiyonel işitme kaybından kuşkulanmak bir suçlama değildir ve öyle dile getirilmemelidir; hastanın bu biçimde yanıt vermesinin nedeni odyolojik testlerle ayırt edilemez. Yapılacak şey yönergeyi sakin ve açık biçimde yinelemek, eşiği artan yöntemle yeniden aramak, nesnel testlerle çapraz kontrol yapmak ve bulguyu nesnel bir dille kaydetmektir: "Saf ses eşikleri ile KAE arasında uyumsuzluk vardır; eşiklerin gerçek işitme düzeyini yansıtmadığı düşünülmektedir; nesnel testlerle değerlendirme önerilir." Yargı bildiren ifadeler raporda yer almaz.

3.4Tanısal yaklaşımın akışı

Şekil 5 bu notta anlatılan adımları bir akış şeması olarak birleştirir. Akış tek bir kılavuzdan alınmamıştır; ASHA (t.y.-a), AAA (2020) ve NICE (2018) önerileri birleştirilerek kurulmuştur ve her hastada her adımın uygulanması gerekmez.

Akışta iki karar noktası özellikle önemlidir. Birincisi hemen yönlendirme gerektiren bir durumun saptanmasıdır. Ani işitme kaybıyla gelen hastada bataryanın tamamlanması beklenmez; kaybın iletim tipi mi sensörinöral mi olduğunu gösterecek otoskopi, saf ses odyometrisi ve timpanometri aynı başvuruda yapılır ve hasta aynı gün KBB'ye ulaştırılır (NICE, 2018; Chandrasekhar ve ark., 2019). İkincisi bulguların çapraz kontrolüdür: testler uyumlu değilse önce uyumsuzluğun nedeni araştırılır. Eklenecek testlere yakınma karar verir: odyogramı normal olduğu hâlde gürültüde anlama güçlüğü anlatan hastada gürültüde konuşma testleri, vertigolu hastada vestibüler değerlendirme gündeme gelir (ASHA, t.y.-a).

3.5Klinik karar ve yönetim yolları

Kırmızı bayrak bulunan hastada yol Tablo 5'teki aciliyet düzeylerine göre belirlenir; iletim tipi kayıpta tıbbi ya da cerrahi tedavi olasılığı nedeniyle KBB değerlendirmesi önerilir (BAA, 2023). Kırmızı bayrak bulunmayan kalıcı sensörinöral kayıpta yol işitme cihazı değerlendirmesi ve işitsel rehabilitasyondur (ASHA, t.y.-a); işitme cihazından yeterli yarar sağlanamayan ileri ve çok ileri derecede kayıpta koklear implant değerlendirmesi gündeme gelir (BAA, 2023). Ototoksik tedavi alan hastalarda düzenli izlem gerekir; NICE demans tanısı olan ya da öğrenme güçlüğü bulunan erişkinlerde işitmenin iki yılda bir yeniden değerlendirilmesini önerir (NICE, 2018). Cihaz ve implant adaylığının ayrıntılarını İşitme cihazı uygulaması notunda ele alacağız.

3.6Danışmanlık ve sonuçların anlatılması

Clark ve English danışmanlığı ilk görüşmeden başlayıp odyolojik bakımın her adımına yayılan bir süreç olarak ele alır ve iki türünü ayırt eder (Clark ve English, 2019). Bilgi verme (information counseling), test sonuçlarının, kaybın tipinin ve derecesinin, önerilen yolun ve seçeneklerin anlatılmasıdır. Uyum danışmanlığı (adjustment counseling) ise hastanın kayba ve önerilere verdiği duygusal tepkiyle, kaygısıyla ve kabullenme güçlüğüyle ilgilenir. "Bu cihazı takınca herkes anlayacak mı?" sorusu bir bilgi sorusu gibi görünse de çoğu zaman bir kaygıyı dile getirir; yanıtın teknik ayrıntıdan önce bu kaygıyı ele alması gerekir.

Sonuçlar zamanında, anlaşılır bir dille ve soru sorma fırsatı verilerek açıklanmalı; sonuçları ve sonraki adımları özetleyen yazılı bilgi verilmelidir (AAA, 2020). Hastalar duydukları tıbbi bilginin önemli bir bölümünü kısa sürede unutur (Kessels, 2003); yazılı özet ve hastadan anlatılanları kendi sözcükleriyle özetlemesini istemek bunu azaltır. Teknik terimler tanımlanmalı, sonuçların günlük yaşamdaki karşılığı anlatılmalı ve cihazlar konusunda gerçekçi olunmalıdır (NDCS, 2025). "Yüksek frekanslarda orta derecede kayıp" yerine "s ve ş gibi ince sesleri duymakta zorlanıyorsunuz" demek hastanın kendi yaşamıyla bağ kurmasını kolaylaştırır. MR önerilen hasta "Tümör mü var?" diye sorduğunda yanıt kaygıyı büyütmemeli, bulguyu da önemsizleştirmemeli; MR'ın gerekçesi ve önerilen süre açıkça anlatılmalıdır.

3.7Raporlama

Odyolojik rapor değerlendirmenin kalıcı kaydıdır. ASHA'ya göre bir değerlendirme raporu yönlendirme nedenini, eşlik eden hastalıkları da içeren anamnezi, kullanılan yöntemleri, tanıyı, bulguların analizini ve yönlendirme ile bakım planını içeren önerileri kapsamalı; açık, okunaklı, öz ve nesnel olmalıdır (ASHA, t.y.-b). BSA kulaklık tipinin, alternatif yanıt yönteminin, atlanan frekansların, vibrotaktil yanıtların, doğruluğu kuşkulu maskeli sonuçların ve uygulayıcının adının da kaydedilmesini ister (BSA, 2018); AAA çocuk raporunda izlem planını ve raporun gönderileceği kişileri ekler (AAA, 2020). Tablo 8 bu önerileri birleştirir.

Rapordaki en önemli cümle çoğu zaman öneri cümlesidir. "Sol kulakta sensörinöral işitme kaybı" yazmak bulguyu tanımlar, ama neyi düşündürdüğünü ve ne yapılması gerektiğini söylemez. İyi bir öneri yönlendirmenin gerekçesini, aciliyetini ve önerilen ileri testi açıkça yazar; Türkiye'deki uygulamada bu cümle istemi yapan hekimin kararını doğrudan etkiler.

3.8Temsili olgu üzerinden yorum

Notun adımlarını kurgusal, temsili bir olgu üzerinde birleştirelim. 54 yaşında bir erkek, KBB polikliniğinden işitme değerlendirmesi istemiyle gönderilmiştir. Açık uçlu giriş sorusuna "Bir yıldır sol kulağımda çınlama var, son iki aydır telefonu sol kulağımla duyamıyorum" diye yanıt verir. Yüz bulgusu, vertigo, gürültü ve ototoksik ilaç öyküsü yoktur; bir yıl önceki işyeri taramasına ait bir odyogramı vardır. Otoskopi doğaldır. Bulgular Şekil 6'da ve örnek raporda verilmiştir.

Yorum. Kırmızı bayraklar unilateral tinnitus, asimetrik kayıp ve son iki ayda belirginleşen işitme azalmasıdır. Asimetri ölçütü karşılanır: kulaklar arası fark 1000-8000 Hz'de 25-35 dB'dir ve bitişik frekans çiftlerinin hepsinde 15 dB'yi aşar. Çapraz kontrolde sol KAE, sol saf ses ortalamasıyla ((20 + 35 + 50) / 3 = 35 dB HL) uyumludur; eşikler güvenilirdir. Hava-kemik aralığı yoktur ve timpanogram normaldir; kayıp sensörinöraldir. Buna karşın KAS kayba göre beklenenden düşüktür ve şiddet artırıldığında belirgin biçimde azalır: rollover indeksi (68 − 32) / 68 = 0,53'tür ve 0,45 ölçütünün üzerindedir (Jerger ve Jerger, 1971). Bu düzeyde koklear bir kayıpta reflekslerin çoğu zaman elde edilmesi beklenirken sol uyaranla refleks alınamamıştır. Bulgular Tablo 7'deki retrokoklear satırına uyar, ancak tanı koydurmaz. Karar: asimetri ve unilateral tinnitus iç kulak yolu MR gerekçesidir (NICE, 2018, 1.3.2; BAA, 2023); önceki odyogramla da belgelenen son iki aydaki hızlı kötüleşme 4-90 gün ölçütüne uyduğu için yönlendirme ivedidir (NICE, 2018). Öneri ve aciliyet istemi yapan hekime ayrıca iletilir.

04Özet

Odyolojik değerlendirme anamnezle başlar. Anamnez test seçimini, yorumu, yönlendirme ve danışmanlık kararlarını besler. Görüşme açık uçlu bir soruyla başlar ve kırmızı bayrak kontrolü ile BSA'nın üç test öncesi sorusuyla biter. ICF çerçevesi ve hasta merkezli bakım, kişinin etkinliklerinin, katılımının ve çevresinin de sorgulanmasını ister; öz bildirim ölçekleri bu bilgiyi standart biçimde toplar. Çocukta JCIH (2019) risk göstergeleri sorulur.

Kırmızı bayraklar NICE NG98 ve BAA (2023) ölçütleriyle değerlendirilir: son 30 gün içinde 3 günde gelişen ani kayıp, yüz bulgusuyla birlikte unilateral kayıp ve bağışıklığı baskılanmış hastada yanıtsız enfeksiyon hemen (24 saat içinde); 30 günden eski ani kayıp ve 4-90 günde hızla kötüleşen kayıp ivedi (2 hafta içinde); asimetri, unilateral ya da pulsatil tinnitus ve vertigo uzman değerlendirmesi düzeyindedir. Asimetri ölçütü iki bitişik frekansta 15 dB ya da daha büyük farktır. Tanısal yaklaşım test bataryasına ve çapraz kontrol ilkesine dayanır; bulgu paterni lezyonun olası yerini düşündürür ve ileri test kararını destekler, ama tanı koydurmaz. Değerlendirme, sonuçların anlaşılır biçimde anlatılmasıyla ve gerekçesi, aciliyeti ve önerisi açık bir raporla tamamlanır.

05Kaynakça