Kemik yolu değerlendirmesi

01Tanım

Saf ses odyometrisi notunda hava yolu eşiklerinin nasıl bulunduğunu ele aldık. Hava yolu eşiğindeki bir yükselme bize işitmenin ne kadar etkilendiğini söyler, ancak sorunun işitme yolunun hangi bölümünde olduğunu tek başına söylemez. Bu notta, kaybın yerini ayırt etmemizi sağlayan ikinci ölçümü, kemik yolu değerlendirmesini ele alıyoruz.

1.1Hava yoluyla ve kemik yoluyla işitme

Hava yoluyla işitmede ses dalgaları kulak zarını titreştirir; bu titreşim kemikçik zinciriyle oval pencereye iletilir, koklear sıvılarda hareket oluşturur ve kokleadaki tüy hücrelerini uyarır. Kemik yoluyla işitmede ise titreşim doğrudan kafatasına verilir. Koklea temporal kemiğin içinde yer aldığı için kafatasının titreşimi kokleaya da ulaşır ve sonuçta, hava yolunda olduğu gibi baziler membranda ilerleyen bir dalga oluşur (Stenfelt ve Goode, 2005). Kendi sesimizi duyarken de sesin bir bölümü kafatası üzerinden kokleaya ulaşır (Stenfelt ve Goode, 2005).

Kemik yoluyla işitmenin fizyolojisi bugün de tümüyle çözülmüş değildir (Stenfelt ve Goode, 2005); klinik açıdan önemli olan, kemik yolu uyaranının kokleaya ulaşmak için dış ve orta kulağın iletim işlevine büyük ölçüde gereksinim duymamasıdır. Odyometride kemik yolu eşiğini ölçmek için kafatasına titreşim uygulayan bir dönüştürücü, kemik vibratörü kullanılır.

1.2Kemik yolu ölçümünün amacı: tipi belirlemek

Hava yolu ölçümü dış kulaktan işitme merkezine kadar tüm sistemi, kemik yolu ölçümü ise dış ve orta kulağı büyük ölçüde atlayarak iç kulaktan itibaren olan bölümü değerlendirir. Dış ya da orta kulakta sesin iletimini engelleyen bir sorun varsa hava yolu eşiği yükselir, kemik yolu eşiği ise normal kalır; kaybın kaynağı koklea ya da işitme siniriyse iki eşik birlikte yükselir. İki eşik arasındaki bu farka hava-kemik aralığı denir ve işitme kaybının tipi (iletim tipi, sensörinöral tip ya da mikst tip) bu aralığa göre belirlenir.

Kemik yolu eşiğinin "büyük ölçüde" iç kulağı yansıttığını vurgulamamızın bir nedeni var. Aşağıda göreceğimiz gibi dış ve orta kulak da kemik yoluyla işitmeye katkıda bulunur; otosklerozda görülen Carhart çentiği ve iç kulaktaki bazı yapısal açıklıklar kemik yolu eşiğini değiştirebilir (Merchant ve Rosowski, 2008). Kemik yolu eşiği bu nedenle koklear rezervi her zaman doğrudan göstermez; dikkatle yorumlanması gereken bir bulgudur.

02Temel kavramlar

2.1Kemik yoluyla işitmenin mekanizmaları

Kemik yolu uyaranının kokleaya nasıl ulaştığını açıklayan iki model vardır. Ders kitaplarında hâlâ temel anlatı olan klasik model, Tonndorf'un hayvan deneylerine dayanır ve üç bileşenden söz eder (Tonndorf, 1966, aktaran Hall ve Croutch, 2008):

• Kompresyonel (distorsiyonel) bileşen: Kafatasının titreşimi kokleayı çevreleyen kemik kapsülü dönüşümlü olarak sıkıştırır ve genişletir. Skala vestibuli ve skala timpaninin hacimleri ve pencerelerin esneklikleri farklı olduğu için bu sıkışma koklear sıvılarda ve baziler membranda hareket oluşturur. Klinik eğitim kaynaklarında bu bileşenin yüksek frekanslarda baskın olduğu ve dış ve orta kulağın iletim sistemini kullanmayan bileşen olduğu belirtilir (Lord, 2019).
• İnersiyal bileşen (kemikçik eylemsizliği): Kafatası titreşirken kemikçik zinciri kafatasına gevşek bağlarla asılı olduğu için eylemsizlik nedeniyle onu aynı anda izleyemez ve geride kalır. Böylece stapes tabanı oval pencereye göre hareket eder ve koklear sıvılar, hava yolunda olduğu gibi uyarılır (Lord, 2019).
• Osseotimpanik bileşen (dış kulak yolu bileşeni): Kafatasıyla birlikte dış kulak yolunun duvarları da titreşir ve kulak yoluna ses yayar. Bu ses kulak zarına ulaşır ve normal hava yolu sistemi üzerinden kokleayı uyarır. Bu bileşen alçak frekanslarda ve özellikle kulak yolu kapatıldığında öne çıkar (Stenfelt ve Reinfeldt, 2007).

Tonndorf, orta kulak lezyonlarının bu bileşenler arasındaki ilişkiyi bozarak kemik yolu eşiğini de yükseltebileceğini hayvan deneyleriyle göstermiştir. Bu durum yalancı sensörinöral bileşen olarak adlandırılır; klinik ortamda her hastada görülmez, görüldüğünde ise genellikle 15-20 dB düzeyindedir (Hall ve Croutch, 2008).

Güncel modeller bu tabloyu genişletir. Stenfelt ve Goode (2005), kemik yoluyla işitmeye katkıda bulunan beş yol sayar: kulak yoluna yayılan ses, orta kulak kemikçiklerinin eylemsizliği, koklear sıvının eylemsizliği, koklea duvarlarının sıkışması ve beyin omurilik sıvısı (BOS) üzerinden basınç iletimi. Yazarlara göre sağlıklı kulakta en önemli katkı koklear sıvının eylemsizliğinden gelir: kafatası hareket ederken sıvı da eylemsizliği nedeniyle geride kalır ve pencereler arasında bir basınç farkı oluşur. Model çalışmaları bu görüşü destekler ve diğer yolların hangi frekans bölgesinde öne çıktığını gösterir (Stenfelt, 2020; Tablo 1, Şekil 1).

İki model arasındaki en belirgin fark kemikçik eylemsizliğinin yeridir: klasik anlatımda inersiyal bileşen alçak frekanslarla ilişkilendirilirken model çalışmaları orta kulak eylemsizliğinin en büyük katkıyı 1-2 kHz civarında yaptığını öngörür (Stenfelt, 2020); otosklerozdaki kemik yolu çentiğinin 2000 Hz civarında görülmesi bu öngörüyle uyumludur (Bölüm 3.3). İki model şu noktada birleşir: kemik yolu eşiği büyük ölçüde koklear işlevi yansıtır ve orta kulak hastalığından hava yolu eşiğine göre çok daha az etkilenir, ancak dış ve orta kulak da kemik yoluyla işitmeye katkıda bulunur (Stenfelt ve Goode, 2005).

2.2Kemik vibratörleri: B71 ve B81

Kemik vibratörü, kafatası kemiğine temas ettiğinde kuvvet uygulayarak titreşim oluşturacak biçimde tasarlanmış bir dönüştürücüdür. Kalibrasyonu ses basıncıyla değil, yapay mastoidde ölçülen kuvvetle yapılır; Cihaz ve kalibrasyon notunda gördüğümüz RETFL değerleri bu kalibrasyonun referansıdır. Klinikte uzun yıllardır standart vibratör olarak RadioEar B71 kullanılmaktadır. Daha yeni olan RadioEar B81, dengelenmiş elektromanyetik ayırma dönüştürücüsü (balanced electromagnetic separation transducer, BEST) ilkesiyle tasarlanmıştır. Yapay mastoid üzerinde altışar cihazla yapılan karşılaştırmada B81, 1500 Hz'in altında B71'e göre 10,7-22,0 dB daha yüksek en yüksek işitme seviyesine ulaşmış ve 1000 Hz'e kadar anlamlı biçimde daha düşük toplam harmonik distorsiyon göstermiştir; iki vibratörün frekans yanıtı ve elektriksel empedansı pratikte aynıdır ve aynı odyometrelerle kullanılabilirler (Fredén Jansson ve ark., 2015).

Kemik vibratörlerinin en önemli sınırlılığı en yüksek çıkışlarının hava yolu kulaklıklarından çok daha düşük olmasıdır (Tablo 2). Bu sınır özellikle alçak frekanslarda belirgindir: B71 250 Hz'de ancak yaklaşık 31 dB HL'ye çıkabilir. Tablodaki laboratuvar değerlerine karşın klinik odyometrelerde üreticinin ayarladığı sınırlar daha düşük olabilir; örneğin bir odyometre yazılımında B71 için en yüksek seviye 250 Hz'de 30, 500 Hz'de 50, 1000 Hz'de 60 ve 4000 Hz'de 70 dB HL'dir (Acousticon, t.y.). İleri ve çok ileri derecede kayıplarda kemik yolu eşiğinin çoğu zaman "en yüksek çıkışta yanıt yok" olarak işaretlenmesinin nedeni budur.

Alçak frekanslarda ikinci bir sorun harmonik distorsiyondur: vibratör yüksek seviyede 250 Hz'lik bir ses verirken 500 ve 750 Hz gibi harmonikler de üretebilir ve kulak alçak frekanslarda daha az duyarlı olduğu için hasta temel frekansı değil bir harmoniği duyabilir. BSA bu nedenle B71 ile 500 Hz'in altında kemik yolu testini önermez (BSA, 2018). B71 ile B81'i 20 normal işitende karşılaştıran bir çalışmada eşikler yalnızca 250 Hz'de ve 20-30 dB HL düzeyinde farklı bulunmuştur; daha yüksek seviyelerde B81'in düşük distorsiyon üstünlüğü, titreşim hissi devreye girdiği için klinik bir kazanç sağlamamıştır (Eichenauer ve ark., 2014).

Üçüncü sınırlılık vibrotaktil yanıttır, yani hastanın sesi duymadan titreşim hissine verdiği yanıt. Cihaz ve kalibrasyon notunda değindiğimiz gibi titreşim hissi alçak frekanslarda, işitme eşiğine yakın seviyelerde ortaya çıkabilir (Tablo 3). Koklear implant kullanan ve çok ileri derecede işitme kaybı olan, yani işitme yoluyla yanıt veremeyecek 16 hastada yapılan ölçümlerde vibrotaktil yanıtın işitme eşiğiyle karışma riskinin 500 Hz'e kadar yüksek, özellikle alın yerleşiminde daha yüksek olduğu, 500 Hz'in üzerinde ise belirgin biçimde azaldığı bildirilmiştir (Fredén Jansson ve ark., 2017).

Bu bilgiler birlikte değerlendirildiğinde B81'in 250 Hz'de yaklaşık 50 dB HL'ye kadar ses verebildiği, ancak bu frekansta 25-40 dB HL'nin üzerindeki yanıtların titreşim hissine bağlı olma olasılığının bulunduğu söylenebilir. Titreşim olarak algılandığı düşünülen yanıt odyograma not edilmelidir (BSA, 2018).

2.3Mastoid ve alın yerleşimi

Kemik vibratörü mastoid kemiğe ya da alına yerleştirilebilir ve ASHA kılavuzu standart uygulamanın her iki yerleşime de uygun kuvvetle izin vermesini ister (ASHA, 2005). Klinikte daha çok tercih edilen yerleşim mastoiddir (Şekil 2). BSA, vibratörün başlangıçta 500-2000 Hz hava yolu ortalamasına göre kötü işiten kulağın mastoidine, kulak kepçesine olabildiğince yakın ama ona değmeden ve saç üzerine gelmeden yerleştirilmesini ve yerleşim tarafının odyograma yazılmasını önerir. Alın yerleşimi kullanılacaksa kalibrasyonda ISO 389-3'teki alın düzeltme değerleri uygulanmalıdır (BSA, 2018).

Mastoid yerleşiminde alına göre daha iyi eşikler elde edilir. Aynı kişilerde yapılan ölçümlerde dB HL cinsinden ortalama fark B71 için 10 dB, B81 için 9 dB bulunmuştur; fark frekansa göre 6-14 dB arasında değişir (Fredén Jansson ve ark., 2017). Fark, titreşimin alından kokleaya daha az aktarılmasından kaynaklanır; bu nedenle iki yerleşimin referans kuvvet değerleri de farklıdır. Mastoid yerleşiminde en yüksek çıkış da daha yüksektir. Alın yerleşiminin üstünlükleri ise temas alanının geniş olması ve küçük kaymalardan daha az etkilenmesidir; eğitim kaynaklarında alın yerleşiminin test-tekrar test güvenirliğinin biraz daha iyi, orta kulak katkısının ise daha az olduğu belirtilir (Lord, 2019).

2.4Baskı kuvveti

Vibratörün kafaya ne kadar güçlü bastırıldığı, titreşimin kafatasına aktarılmasını doğrudan etkiler. Kemik vibratörünü tutan baş bandının statik kuvveti standartlarda 5,4 N ± 0,5 N olarak tanımlanmıştır ve B71 kalibrasyonu yapay mastoidde bu kuvvetle yapılır (Fröhlich ve ark., 2018; Fredén Jansson ve ark., 2017). Bu değer yaklaşık 550 g'lık bir ağırlığa karşılık gelir (5,4 N / 9,81 m/s² ≈ 0,55 kg).

Klinikte sık aktarılan bir kural, güvenilir ölçüm için kuvvetin yaklaşık 400 g'ın altına düşmemesidir. Belirli bir alt sınırın üzerinde kuvvetteki değişim eşiği az etkiler: 2,4 N ile 5,4 N arasındaki kuvvetlerde ortalama eşiklerin ±2 dB içinde kaldığı bildirilmiştir (Toll ve ark., 2011, aktaran Lord, 2019). Buna karşılık baş bandının gerçekte uyguladığı kuvvet standart değerden belirgin biçimde düşük olabilir: erken bir çalışmada mastoide uygulanan ortalama kuvvet yaklaşık 322 g ölçülmüştür (Studebaker, 1962, aktaran Lord, 2019). Eski ya da gevşemiş baş bantları kuvveti düşürür; bant gerginliği bu nedenle haftalık kontrollerin bir parçasıdır ve bandın yeterli kuvvet uygulamadığından şüphelenilirse durum odyograma not edilir (BSA, 2018).

2.5Ölçüm prosedürü ve test frekansları

Kemik yolu eşiği hava yolu eşiğiyle aynı yöntemle bulunur: tanıştırmadan sonra eşik artan ve azalan seviyelerle aranır; ayrıntıları Saf ses odyometrisi notunda ele aldık. Kemik yolunda başlangıç seviyesi, o kulakta ölçülmüş hava yolu eşiğine göre açıkça duyulabilecek bir seviye olmalıdır (BSA, 2018). Uygulamada dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

• Kulaklar açık kalır. Standart kemik yolu ölçümünde test kulağı kapatılmaz; karşı kulak yalnızca maskeleme yapılırken kulaklıkla kapatılır (ASHA, 2005; BSA, 2018). Kapalı kulakta ne olduğunu Bölüm 2.8'de göreceğiz.
• Vibratörü odyolog yerleştirir. Kablonun istemeden çekilmemesi için hastanın giysisine tutturulması gerekebilir; hastadan kımıldamaması ve vibratör kayarsa söylemesi istenir (ASHA, 2005).
• Temas bölgesi. Gözlük, küpe ve saç tokası gibi vibratörün yakınındaki nesneler önceden çıkarılır. Vibratör deriye doğrudan temas etmeli, altında mümkün olduğunca saç olmamalı ve kulak kepçesine değmemelidir (BSA, 2018).
• Ortam gürültüsü. Kulaklar açık olduğu için kemik yolu testinde izin verilen ortam gürültüsü sınırları hava yoluna göre çok daha katıdır; değerleri Cihaz ve kalibrasyon notunda verdik (BSA, 2018).
• Kayıt. Maskesiz kemik yolu eşikleri sağ kulak için "<", sol kulak için ">" ile, maskeli eşikler köşeli parantezle gösterilir (ASHA, 1990). BSA kemik yolu sembollerinin kesikli çizgiyle birleştirilmesini önerir; en yüksek çıkışta yanıt alınamayan noktalara aşağı yönlü ok konur ve bunlar ölçülen eşiklere bağlanmaz. Bazı bilgisayarlı sistemler maskeli değer girildiğinde maskesiz değeri siler; maskesiz değer karşı kulağa ait olabileceği için tüm veriler saklanmalıdır (BSA, 2018).

Hangi frekansların ölçüleceği konusunda kılavuzlar arasında fark vardır (Tablo 4). ASHA kemik yolunun 250-4000 Hz arasında oktav aralıklarla ve ayrıca 3000 Hz'de ölçülmesini önerir (ASHA, 2005). BSA ise kemik yolunu normalde yalnızca 500-2000 Hz arasında ölçmeyi önerir; bu aralığın dışında ölçüm yapılıyorsa sonuç dikkatle yorumlanır (BSA, 2018). Klinik uygulamada kemik yolu eşikleri çoğunlukla 500-4000 Hz arasında bulunur; 250 Hz ve 4000 Hz ise vibratörün en yüksek çıkışının ve distorsiyonunun en çok sorun yarattığı iki uçtur.

2.6Kemik yolunda interaural atenüasyon

Hava yolu testinde bir kulağa verilen ses, karşı kulağa ancak belirli bir zayıflamayla ulaşır. Bu interaural atenüasyon (kulaklar arası zayıflama, IA) supra-aural kulaklık için 40 dB alınır; insert kulaklık için saf seste 125-1000 Hz'de 75 dB, 2000 Hz ve üstünde 50 dB önerilir (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023; Gümüş ve ark., 2016); klinik pratikte frekanstan bağımsız tek bir değer olarak 60 dB de kullanılabilir (Dybala, 2007). Ayrıntıları Klinik maskeleme notunda ele alıyoruz. Kemik yolunda ise vibratör kafatasının tamamını titreştirdiği için iki koklea da hemen hemen aynı seviyede uyarılır. BSA'ya göre kemik yolunda kafatası boyunca geçiş kaybı çok azdır ya da hiç yoktur ve hastalar sesi hangi kulakla duyduklarını güvenilir biçimde söyleyemez (BSA, 2018). Klinik maskeleme kaynakları bu nedenle temkinli bir yaklaşımla kemik yolu IA'sını tüm frekanslarda 0 dB kabul eder (CSHBC, 2023).

Ölçülen değerler sıfırdan biraz farklıdır. Unilateral çok ileri derecede işitme kaybı olan 15 kulakta ve 35 normal kulakta 250-4000 Hz arasında yapılan bir çalışmada ortalama atenüasyon tüm frekanslarda pozitif bulunmuş, en yüksek değer 2000 Hz'de 13 dB olmuştur. Kişiler arasındaki fark çok büyüktür ve kafatası kemiğinin kalınlığıyla ilişkilendirilmiştir (Nolan ve Lyon, 1981). Kafatasının büyüklüğü ile derinin ve kemiğin kalınlığı, kemik yolu ölçümlerindeki değişkenliğin de kaynakları arasındadır.

Bunun klinik sonucu açıktır: maskesiz bir kemik yolu eşiği, vibratör hangi tarafta olursa olsun, iki kokleadan daha iyi olanını yansıtabilir. Kemik yolunda çapraz işitme her zaman olasıdır ve bir kemik yolu eşiğinin hangi kokleaya ait olduğu maskeleme yapılmadan bilinemez (BSA, 2018). Maskesiz kemik yolu eşiği, iki koklea birlikte uyarıldığı için tek kulak için yapılmış kalibrasyona göre yaklaşık 5 dB daha iyi de çıkabilir (BSA, 2018). ASHA, test kulağında hava-kemik aralığı 10 dB'yi aştığında kemik yolu ölçümünde karşı kulağın maskelenmesini önerir (ASHA, 2005). Maskeleme gereksinimini, etkili maske seviyesini ve plato yöntemini Klinik maskeleme notunda ayrıntılı ele alıyoruz.

2.7Test-tekrar test değişkenliği ve hava-kemik aralığı

Hava yolu eşiği, kemik yolunun değerlendirdiği iç kulağı da kapsar. Bu nedenle kuramsal olarak kemik yolu eşiğinin hava yolu eşiğinden kötü olmaması beklenir. Ancak her iki ölçümün de kendi test-tekrar test değişkenliği vardır; bu değişkenlik yaklaşık ±5 dB düzeyindedir ve kemik yolunda hava yoluna göre biraz daha fazladır (Margolis, 2008). İki değişken ölçümün farkı olan hava-kemik aralığı ise daha da değişkendir.

Studebaker (1967), ölçüm değişkenliği nedeniyle normal kulaklarda da 10, 15 hatta 20 dB'lik hava-kemik aralıklarının ölçümlerin önemli bir bölümünde beklenmesi gerektiğini ve bunların orta kulak işlev bozukluğu olarak yorumlanmaması gerektiğini göstermiştir. Ortalama aralığın 0 dB ve standart sapmanın 5 dB olduğu varsayıldığında bile tek bir frekansta aralığın tam 0 dB çıkma olasılığı yaklaşık yüzde 38, dört frekansta üst üste 0 dB çıkma olasılığı ise yaklaşık yüzde 2'dir (Margolis, 2008). Margolis (2008), hava yolu için 5 dB, kemik yolu için 7 dB standart sapma varsayarak aralığın birleşik standart sapmasını yaklaşık 8,6 dB olarak hesaplamıştır; bu durumda ortalama aralık 0 dB iken her iki yönde 10 dB'lik bir aralık yaklaşık yüzde 23, 15 dB'lik bir aralık yaklaşık yüzde 12 olasılıkla görülür (Şekil 3).

Bu hesaplar ±10 dB kuralının gerekçesidir: aynı frekansta 10 dB'ye kadar olan fark her iki yönde de ölçüm değişkenliği sayılır ve kemik yolunun hava yolundan 5-10 dB kötü çıkması, yani negatif hava-kemik aralığı, beklenen bir bulgudur. Margolis (2008), aralıkların hiç değişkenlik göstermediği ya da hep sıfır çıktığı bir odyogramın, değişkenlik gösteren bir odyogramdan daha çok sorgulanması gerektiğini vurgular. 721.831 kişiden elde edilen 2.378.921 eşik ölçümünün incelendiği bir çalışma da bu uyarıyı destekler: otomatik odyometride hava-kemik aralıkları normal dağılım gösterirken manuel odyometride dağılım normal değildir; yazarlara göre uygulayıcının beklentisi aralıkların değişkenliğini yapay olarak daraltmaktadır (Margolis ve ark., 2016).

Değişkenliğin sınırını aşan bir fark ise kontrol gerektirir. Pratik bir kural olarak kemik yolu eşiği hava yolundan 15 dB ya da daha fazla kötü çıktığında, sonuç kaydedilmeden önce vibratörün yerleşimi, baş bandı, ortam gürültüsü ve cihazın kalibrasyonu gözden geçirilir. Kontrol edilecek noktaları Bölüm 3.4'te bir arada veriyoruz.

2.8Oklüzyon etkisi

Kemik yolu eşikleri bulunurken her iki kulağın da açık olması gerekir. Dış kulak yolu bir kulaklıkla ya da tıkaçla kapatıldığında, özellikle alçak frekanslarda kemik yolu eşikleri olduğundan daha iyi elde edilir. Bu duruma oklüzyon etkisi denir.

Mekanizma, kemik yolunun osseotimpanik bileşeniyle ilgilidir. Kemik vibratörüyle titreştirilen kafatasıyla birlikte kulak yolunun duvarları, özellikle kıkırdak bölümü de titreşir ve kulak yoluna ses yayar. Açık kulak yolu alçak frekanslar için bir yüksek geçiren süzgeç gibi davranır: oluşan alçak frekanslı ses kulak yolunun ağzından dışarı kaçar. Kulak yolu kapatıldığında bu ses içeride kalır, kulak yolundaki ses basıncı artar ve bu ek ses hava yolu sistemi üzerinden kokleaya ulaşır (Stenfelt ve Reinfeldt, 2007; Şekil 4).

Oklüzyon etkisi kemik yolunda 250, 500 ve 1000 Hz'de görülür; 2000 ve 4000 Hz'de düzeltme gerekmez. Etkinin büyüklüğü kaynaktan kaynağa belirgin biçimde değişir (Tablo 5). Klinik maskeleme notunda da kullanacağımız supra-aural kulaklık değerleri Yacullo'nun (1996) değerleridir: 250 Hz'de 30 dB, 500 Hz'de 20 dB, 1000 Hz'de 10 dB (aktaran CSHBC, 2023). Bu değerler bir "düzeltme değeri" olarak kullanılır; kişinin kendi oklüzyon etkisi de ölçülebilir. BSA, maskelemeye başlamadan önce karşı kulak kulaklıkla kapalıyken maskesiz kemik yolu eşiğinin yeniden ölçülmesini önerir (BSA, 2018).

Insert kulaklıkta oklüzyon etkisi yerleştirme derinliğine bağlıdır. Supra-aural kulaklık ile sığ ve derin yerleştirilmiş insert kulaklığı karşılaştıran bir çalışma, klinik kemik yolu ölçümünde oklüzyon etkisini en aza indirmenin en pratik yolunun insert kulaklığı derin yerleştirmek olduğu sonucuna varmıştır (Dean ve Martin, 2000). Sığ yerleştirilen insert kulaklık ise beklenenden büyük bir etki oluşturabilir; bir model çalışmasında insert kulaklık alçak frekanslarda supra-aural TDH39'dan daha büyük oklüzyon etkisi göstermiştir (Stenfelt ve Reinfeldt, 2007). Bu nedenle "insert kulaklıkta oklüzyon etkisi olmaz" genellemesi doğru değildir; doğru olan, derin yerleştirilen insert kulaklıkta etkinin belirgin biçimde azalmasıdır.

Oklüzyon etkisi normal işitenlerde ve sensörinöral tip işitme kaybında görülür; iletim ve mikst tip işitme kayıplarında gözlenmez. Bunun nedeni, kapalı kulak yolunda oluşan ek sesin kokleaya ulaşmak için zaten bozulmuş olan iletim yolunu kullanmak zorunda olmasıdır: dış ya da orta kulaktaki sorun bu ek sesi de zayıflatır. Hava-kemik aralığı 20 dB ya da daha büyük olan kulaklarda oklüzyon etkisinin görülmediği bildirilmiştir (Martin ve ark., 1974, aktaran Lord, 2019); daha küçük bir iletim bileşeninde etki kısmen görülebilir.

Oklüzyon etkisi hesaba katılmazsa kulak yolu kapalıyken ölçülen kemik yolu eşikleri olduğundan iyi çıkar: normal işiten bir kişide alçak frekanslarda çok hafif bir iletim bileşeni, sensörinöral tip kaybı olan bir hastada ise mikst tip kayıp görüntüsü oluşur. Kemik yolu maskelemesinde karşı kulak kapatıldığı için oklüzyon etkisi maskeleme seviyesinin hesabına da girer; bu hesabı Klinik maskeleme notunda yapıyoruz.

03Klinik önem

3.1İşitme kaybının tipini belirleme

Odyogram yorumlamada önce kaybın derecesi saf ses ortalamasıyla belirlenir, ardından tip hava-kemik aralığına göre adlandırılır. Ölçümler 5 dB'lik adımlarla yapıldığı için 10 dB'nin üzerindeki, yani 15 dB ve daha büyük bir aralık anlamlı kabul edilir. Tip, kemik yolu eşiklerinin normal sınıra göre konumu ve bu aralığın varlığına göre üç gruba ayrılır (Tablo 6, Şekil 5).

• İletim tipi işitme kaybında iç kulağın yanıtı normaldir; sorun sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında, yani dış kulak yolunda, kulak zarında ya da orta kulak yapılarındadır.
• Sensörinöral tip işitme kaybında hava yolu ve kemik yolu eşikleri birbirine yakın olduğu için iletimi bozan bir etkenden söz edilemez; kayıp iç kulaktaki ya da işitme sinirindeki bir sorundan kaynaklanır.
• Mikst tip işitme kaybında sorun hem iç kulakta ya da işitme sinirinde, hem de sesin hava yoluyla taşındığı bölümlerdedir.

"Normal sınır" olarak hangi değerin alındığı kullanılan derece sınıflamasına bağlıdır. Clark (1981) sınıflamasında ve ASHA'nın güncel derece tablosunda normal işitme -10 ile 15 dB HL arasıdır. Türkiye'deki bazı klinik raporlarda ise Goodman (1965) sınıflamasının aralıklarıyla 25 dB HL'ye kadar olan eşiklerin normal sayıldığı görülür; bu durumda 20 dB HL'lik bir kemik yolu eşiği bir sınıflamada normal, diğerinde normal sınırın dışında kalır. Derece sınıflamalarını Saf ses odyometrisi notunda karşılaştırdık; raporda hangi sınıflamanın kullanıldığını belirtmek bu tür belirsizlikleri önler.

Tip belirlenirken iki ilke akılda tutulmalıdır. Birincisi, karar tek bir frekansa göre değil, frekanslar boyunca görülen örüntüye göre verilir; yalnızca bir frekansta görülen 15 dB'lik aralık, Şekil 3'te gördüğümüz gibi normal bir kulakta da ortaya çıkabilir (Studebaker, 1967). İkincisi, odyogramda kemik yolu ölçülmemişse tip hakkında bir şey söylenemez; yalnızca hava yolu eşiklerine bakılarak bir kayıp "sensörinöral" olarak adlandırılmamalıdır.

Aşağıdaki araçta eşikleri girerek ya da hazır bir örnek seçerek aralığın nasıl hesaplandığını ve tipin nasıl önerildiğini deneyebilirsiniz; "kapalı" seçenekleri oklüzyon etkisinin aynı odyogramı nasıl değiştirdiğini gösterir.

3.2Yalancı hava-kemik aralıkları

Bazı durumlarda orta kulakta bir sorun olmadığı hâlde odyogramda hava-kemik aralığı görülür ya da var olan bir aralık gizlenir. Bunların çoğu ölçüm koşullarından kaynaklanır ve ilk değerlendirmede ayırt edilmelidir:

• Vibrotaktil yanıt. İleri ya da çok ileri derecede sensörinöral kayıpta 250 ve 500 Hz'de titreşim hissine verilen yanıt kemik yolu eşiği olarak kaydedilirse yalancı bir hava-kemik aralığı ve mikst tip görüntüsü oluşur (BSA, 2018; Fredén Jansson ve ark., 2017). Hastaya sesi mi duyduğu, titreşimi mi hissettiği sorulmalıdır.
• Kulak yolu çökmesi. Supra-aural kulaklığın kulak kepçesine yaptığı baskı esnek kulak yolunu kapatabilir. Kemik yolu normalken hava yolu özellikle yüksek frekanslarda kötü çıkar ve gerçek bir iletim tipi kayba benzeyen bir aralık oluşur (Ventry ve ark., 1961). Aralık yalnızca yüksek frekanslardaysa önce bu durum düşünülmeli, ölçüm insert kulaklıkla tekrarlanmalıdır (BSA, 2018).
• 4000 Hz'de yalancı aralık. Normal işitenlerde ve sensörinöral kayıplılarda 4000 Hz'de kemik yolunun hava yolundan iyi çıktığı aralıklar sık görülür. Vibratörün bu frekans bölgesinde havaya ses yayması olası açıklamalardan biridir; ancak aralıklar alın yerleşiminde ve kulak tıkandığında da sürdüğü için tek açıklama değildir (Margolis, 2008). BSA, 2000 Hz'in üzerindeki kemik yolu sonuçlarının dikkatle yorumlanmasını ister (BSA, 2018).
• Ortam gürültüsü. Kulaklar açık olduğu için test odasındaki gürültü kemik yolu eşiklerini yükseltir; kemik yolu hava yolundan kötü görünebilir ya da gerçek bir iletim bileşeni gizlenebilir (BSA, 2018).
• Kapalı test kulağı. Test kulağı kemik yolu ölçümü sırasında kapalı kalmışsa oklüzyon etkisi alçak frekanslarda yalancı bir aralık oluşturur (Bölüm 2.8).
• Maskelenmemiş kemik yolu. Unilateral ya da asimetrik bir kayıpta, kötü kulakta ölçülen maskesiz kemik yolu eşiği aslında iyi kulağın kokleasına ait olabilir. Kötü kulakta büyük ama yalancı bir aralık görülür; gerçek tip ancak maskelemeyle ortaya çıkar (BSA, 2018).

3.3Kemik yolunu orta ve iç kulağın etkilediği durumlar

Bölüm 2.1'de gördüğümüz gibi dış ve orta kulak da kemik yoluyla işitmeye katkıda bulunur; iç kulaktaki bazı yapısal açıklıklar da kemik yolu duyarlılığını değiştirebilir. Klinikte bunun iki önemli örneği vardır (Şekil 6).

Carhart çentiği. Otosklerozda stapesin oval pencerede sabitlenmesi hava yolu eşiklerini yükseltirken kemik yolu eşiklerinde de mekanik kökenli bir kötüleşmeye yol açar. Bu kötüleşme en belirgin olarak 2000 Hz'de görülür ve ilk kez Carhart tarafından tanımlandığı için Carhart çentiği olarak adlandırılır (Carhart, 1950). Tipik ortalama değerler 500 Hz'de yaklaşık 5 dB, 1000 Hz'de 10 dB, 2000 Hz'de 15 dB ve 4000 Hz'de 5 dB'dir (Carhart, 1971, aktaran Emanuel, 2005). Çentik, kemik yolu uyarımında kemikçik zincirinin rezonans frekansı olan yaklaşık 2000 Hz civarında orta kulak katkısının kaybolmasıyla açıklanır (Emanuel, 2005). Çentik koklear bir hasarı göstermez; başarılı bir stapes cerrahisinden sonra kaybolabilir ve kemik yolu eşikleri iyileşebilir (Emanuel, 2005). Bu nedenle otosklerozlu bir hastada 2000 Hz'deki kötü kemik yolu eşiği, koklear rezervin gerçek göstergesi olarak alınmamalıdır.

Superior semisirküler kanal dehisansı. Superior semisirküler kanalın üzerini örten kemiğin incelmesi ya da açılması, ilk kez ses ve basınçla tetiklenen baş dönmesinin bir nedeni olarak tanımlanmıştır (Minor ve ark., 1998). Bu durum, iç kulakta skala vestibuli tarafında hareketli bir üçüncü pencere oluşturan lezyonların en bilinen örneğidir. Üçüncü pencere iki yönde etki eder: hava yolu enerjisinin bir bölümü kokleadan uzaklaşır ve hava yolu eşiği kötüleşir; kemik yolunda ise vestibüler taraftaki empedans düşer, koklear bölme boyunca basınç farkı artar ve kemik yolu eşiği iyileşir. Sonuç, orta kulak patolojisi olmadan ortaya çıkan, iletim tipi görünümlü bir hava-kemik aralığıdır (Merchant ve Rosowski, 2008).

Bu hastalarda 2000 Hz'in altındaki kemik yolu eşikleri bazen 0 ile -20 dB HL arasında ya da daha iyi düzeydedir; aralık alçak ve orta frekanslarda görülür, yüksek frekanslarda yoktur ya da küçüktür (Merchant ve Rosowski, 2008). Model çalışmaları da yeterli büyüklükteki bir dehisansta 125-500 Hz arasında kemik yolu eşiklerinde 15-20 dB'lik bir iyileşme öngörür (Stenfelt, 2020). Odyometreler genellikle -10 dB HL'nin altını ölçmediği için bu iyileşme gözden kaçabilir; bu nedenle 0 dB HL'nin altındaki kemik yolu eşiklerinin de doğru biçimde ölçülmesi önerilir (Merchant ve Rosowski, 2008; Stenfelt, 2020).

3.4Kemik yolu hava yolundan kötü çıktığında

Kemik yolu eşiğinin hava yolundan kötü çıkması kuramsal olarak beklenmez, ama ölçüm değişkenliği nedeniyle sık görülür. 10 dB'ye kadar olan negatif aralık değişkenlik olarak kabul edilir; daha büyük bir fark görüldüğünde sonucu kaydetmeden önce Tablo 7'deki noktalar sırayla kontrol edilir.

3.5Diyapazon testleriyle bağlantı

Kemik yolu ile hava yolunu karşılaştırma fikri odyometreden önce diyapazon testleriyle uygulanmıştır ve bu testler bugün de hızlı bir ön değerlendirme aracı olarak kullanılır. Weber testinde titreşen diyapazon başın orta hattına konur ve hastaya sesi nerede duyduğu sorulur; ses iletim tipi kayıpta kayıplı kulağa, sensörinöral tip kayıpta iyi kulağa lateralize olur. Rinne testinde diyapazon önce mastoide (kemik yolu), sonra kulak girişinin önüne (hava yolu) tutulur; normalde hava yolu daha uzun ve daha yüksek duyulur (pozitif Rinne), kemik yolunun daha iyi duyulması (negatif Rinne) iletim bileşenini düşündürür. Bing testi doğrudan oklüzyon etkisine dayanır: kemik yolu uyaranı verilirken kulak yolu parmakla kapatıldığında sesin daha yüksek duyulması normal ya da sensörinöral kulağı, değişmemesi iletim tipi kaybı düşündürür.

Bu testlerin tanısal doğruluğu sınırlıdır. 17 çalışmayı kapsayan bir sistematik derlemede iletim tipi kayıpta Rinne testinin duyarlılığı 512 Hz diyapazonla yüzde 16-87 arasında bulunmuş, Rinne'nin negatife dönmesi için gereken iletim kaybı 13-40 dB arasında bildirilmiştir (Kelly ve ark., 2018). Diyapazon testleri bu nedenle odyometrik kemik yolu ölçümünün yerini tutmaz; odyogramla çelişen bir sonuç ise ölçümün yeniden gözden geçirilmesine yol açabilir.

3.6Kemik yolu implantlarına köprü

Kemik yolu eşiği yalnızca tip tanısında değil, rehabilitasyon seçiminde de belirleyicidir. Kemik yoluyla işitmeyi kullanan cihazlar, hava yolu cihazlarına göre daha az verimlidir ve çoğunlukla hava yolu cihazının kullanılamadığı ya da yeterli olmadığı durumlarda tercih edilir (Stenfelt ve Goode, 2005). Kemik yolu implantları, titreşimi deri üzerinden ileten sistemler (yumuşak bant ve pasif transkutan mıknatıslı sistemler) ile kemiği doğrudan titreştiren sistemler (perkütan sistemler ve aktif transkutan implantlar) olarak sınıflanır. Başlıca endikasyonları iletim tipi ve mikst tip işitme kaybı ile unilateral çok ileri derecede işitme kaybıdır (Reinfeldt ve ark., 2015).

Aday seçiminde ameliyat öncesi kemik yolu eşikleri temel ölçüttür, çünkü cihaz kokleayı kemik yoluyla uyaracaktır. Örneğin bir sistem için tüm frekanslarda 45 dB HL'den iyi kemik yolu eşikleri önerilmiş; farklı cihaz türleri için kabul edilebilir en yüksek kemik yolu saf ses ortalamasının 24-51 dB HL arasında değiştiği hesaplanmıştır (Reinfeldt ve ark., 2015). Kemik yolu eşiklerinin doğru ölçülmesi ve yorumlanması bu nedenle cihaz seçiminin de ön koşuludur.

04Özet

Kemik yolu ölçümünde titreşim doğrudan kafatasına verilir ve kokleaya dış ve orta kulağın iletim işlevine büyük ölçüde gereksinim duymadan ulaşır. Hava yolu eşiği tüm sistemi, kemik yolu eşiği iç kulaktan itibaren olan bölümü değerlendirdiği için ikisinin karşılaştırılması, yani hava-kemik aralığı, işitme kaybının tipini belirlemenin anahtarıdır. Klasik modelde kemik yoluyla işitme kompresyonel, inersiyal ve osseotimpanik bileşenlerle açıklanır; güncel modellere göre en büyük katkı koklear sıvının eylemsizliğinden gelir, ancak dış ve orta kulak da katkıda bulunur.

Klinikte B71 ve daha yeni B81 kemik vibratörleri kullanılır. En yüksek çıkışları hava yolu kulaklıklarından çok düşüktür; alçak frekanslarda harmonik distorsiyon ve vibrotaktil yanıt ölçümü yanıltabilir. Vibratör genellikle mastoide yaklaşık 5,4 N kuvvetle yerleştirilir; alın yerleşiminde eşikler yaklaşık 10 dB daha kötüdür. Kemik yolunda interaural atenüasyon yaklaşık 0 dB kabul edildiği için maskesiz kemik yolu eşiği iyi kokleaya ait olabilir.

Hava ve kemik yolu eşiklerinin her biri yaklaşık ±5 dB değişkenlik taşıdığı için aralık ±10 dB değişebilir; 15 dB ve üzeri aralık anlamlı kabul edilir ve tip, tek frekansa değil örüntüye göre iletim, sensörinöral ya da mikst olarak adlandırılır. Kulak yolu kapatıldığında 250-1000 Hz'de görülen oklüzyon etkisi (supra-aural kulaklıkta 30, 20 ve 10 dB) kemik yolunu yapay olarak iyileştirir; iletim tipi kayıpta görülmez. Vibrotaktil yanıt, kulak yolu çökmesi, ortam gürültüsü ve maskelenmemiş ölçüm yalancı aralıklara yol açabilir. Otosklerozdaki Carhart çentiği ve superior semisirküler kanal dehisansındaki normalden iyi kemik yolu eşikleri, kemik yolunun orta ve iç kulak mekaniğinden bağımsız olmadığını gösterir.

05Kaynakça