Klinik maskeleme

01Tanım

Saf ses, kemik yolu ve konuşma odyometrisi notlarında her kulağın ayrı ayrı test edilebildiğini varsaydık. Oysa bir kulağa verilen ses, yeterince yüksekse diğer kulağa da ulaşır ve hasta yanıtı aslında test etmediğimiz kulaktan verebilir. Bu notta bu durumun nasıl tanındığını ve test edilmeyen kulağa gürültü verilerek, yani klinik maskelemeyle nasıl önlendiğini ele alıyoruz.

1.1Çapraz işitme ve klinik maskelemenin amacı

Odyolojik değerlendirmede eşiği bulunmak istenen kulağa test kulağı (TK), diğer kulağa test edilmeyen kulak (TEK) denir. Test kulağına verilen sesin test edilmeyen kulak tarafından duyulmasına çapraz işitme (cross-hearing) adı verilir. Çapraz işitme olduğunda hasta yönergeye uygun yanıt verir, ancak yanıt yanlış kulağa aittir ve kötü kulağın eşikleri gerçekte olduğundan iyi görünür (BSA, 2018). Bu hatalar tanıyı, cerrahi kararını ve işitme cihazı uygulamasını doğrudan etkiler.

Maskeleme kararı üç bilgiye dayanır: test kulağına verilen sesin seviyesi, sesin karşı kulağa geçerken ne kadar zayıfladığı ve test edilmeyen kulağın kemik yolu eşiği. BSA, birkaç frekansın doğru maskelenmesini, çok sayıda frekansın aceleyle maskelenmesine tercih eder (BSA, 2018).

1.2Bu notta kullanılan kısaltmalar

Maskeleme formülleri iki kulağın eşiklerini birlikte kullanır. Hangi eşiğin hangi kulağa ait olduğunu karıştırmamak için bu notta Türkçe kısaltmaları alt simgeyle yazıyoruz: HY_TK test kulağının hava yolu eşiğini (İngilizce kaynaklarda AC_TE), KY_TEK test edilmeyen kulağın kemik yolu eşiğini (BC_NTE) gösterir. İngilizce bir ders kitabı ya da kılavuz okurken Tablo 1'deki eşleme işinize yarayacaktır.

02Temel kavramlar

2.1İnteraural atenüasyon ve gölge eğri

Bir kulağa verilen ses karşı kulağa olduğu gibi ulaşmaz; kafatasını geçerken enerjisinin bir bölümünü kaybeder. Bu kayba interaural atenüasyon (kulaklar arası zayıflama, IA) denir. Karşı kokleaya ulaşan seviye, test kulağına verilen seviyeden IA çıkarılarak bulunur. Bu seviye test edilmeyen kulağın eşiğine ulaşıyorsa ses o kulakta duyulur. Şekil 1'deki üç durumda IA 50 dB, test edilmeyen kulağın kemik yolu eşiği 10 dB HL'dir: test kulağına verilen 60 dB HL'lik ses karşıya eşik düzeyinde, 80 dB HL'lik ses 20 dB SL düzeyinde ulaşır ve duyulur; 55 dB HL'lik ses ise eşiğin 5 dB altında kalır ve duyulmaz.

TEK kokleasına ulaşan seviye = TK'ye verilen seviye − IA

Bir kulakta normal işitme, diğer kulakta total işitme kaybı olan bir hastayı düşünelim. Kayıplı kulak hiçbir sesi algılamasa da bu kulağa verilen ses yükseltildikçe bir noktada karşıya geçer ve normal kulak tarafından duyulur; hasta yanıt verir. Kayıplı kulakta maskesiz ölçülen eşikler böylece normal kulağın eşiklerine yaklaşık IA kadar eklenmiş, ona paralel bir eğri oluşturur. Bu eğriye gölge eğri (shadow curve) denir (Gelfand, 2016; Şekil 2). Şekildeki örnekte 1000 Hz'de sağ kulağın eşiği 10, sol kulağın maskesiz eşiği 60 dB HL'dir: sol kulağa verilen 60 dB HL'lik ses sağ kokleaya 10 dB HL'de ulaşmış, yani bu frekansta IA 60 − 10 = 50 dB'dir. Aynı mantıkla 4000 Hz'de 65 − 10 = 55 dB bulunur.

Gölge eğrinin klinik tehlikesi açıktır: maskeleme yapılmazsa total kayıplı bir kulak orta-ileri derecede kayıplı gibi görünür. Kemik yolunda tablo daha da yanıltıcıdır: sensörinöral bir kayıp iletim tipi gibi görünebilir. Maskesiz kemik yolu eşikleri iki tarafta da iyi kokleayı gösterdiği için kayıplı kulakta büyük bir hava-kemik aralığı, yani gerçekte olmayan bir iletim bileşeni ortaya çıkar (BSA, 2018).

2.2Ses geçişinin mekanizması

Hava yolu testinde sesin karşı kulağa iki yolla geçebileceği düşünülmüştür: kulaklıktan sızan sesin başın çevresinden dolaşarak karşı kulağa ulaşması ve kulaklığın titreşiminin kafatasını titreştirmesi. Çalışmalar baskın yolun ikincisi olduğunu göstermiştir: yeterince yüksek seviyede çalışan kulaklık kafatasını titreştirir ve ses karşı kokleaya esas olarak kemik yoluyla ulaşır (Gelfand, 2016; BSA, 2018).

Bu bulgunun önemli bir sonucu vardır. Karşıya geçen ses test edilmeyen kulağın dış ve orta kulağını atlayarak doğrudan kokleasına ulaştığı için çapraz işitme olup olmadığına test edilmeyen kulağın hava yolu eşiğine değil, kemik yolu eşiğine bakılarak karar verilir. Test edilmeyen kulakta iletim tipi bir kayıp bulunması onu çapraz işitmeden korumaz. Aynı yol, aşırı maskelemede gürültünün test kulağına geçtiği yoldur (BSA, 2018; Bölüm 3.5).

2.3Hava yolu ve kemik yolunda IA değerleri

IA kişiden kişiye ve frekansa göre değişir. IA'yı etkileyen başlıca etkenler kulaklık tipi, kulaklığın kafayla temas alanı, insert kulaklıkta yerleştirme derinliği, kafatasının yapısı ve test sinyalinin frekansıdır (Gelfand, 2016; Munro ve Agnew, 1999). Bir hastanın IA'sını önceden bilmek mümkün olmadığından klinikte çalışmalarda ölçülmüş en düşük değerler kullanılır; böylece IA'sı en düşük olan hastada bile çapraz işitme gözden kaçmaz (Studebaker, 1967).

Supra-aural kulaklık. Ortalama değerler 50-65 dB civarındadır ve frekansla artma eğilimi gösterir, ancak kişiler arası değişkenlik büyüktür (Gelfand, 2016). BSA 40-80 dB'lik bir aralık bildirir (BSA, 2018). Klinikte en düşük değer olan 40 dB kullanılır (Studebaker, 1967; Gelfand, 2016).

Insert kulaklık. Insert kulaklığın kafatasıyla temas alanı ve titreşen kütlesi supra-aural kulaklığa göre çok küçüktür; temas alanı ve titreşen kütle küçüldükçe IA artar (Killion ve ark., 1985). Derin yerleştirilmiş insert kulaklık, supra-aural kulaklığa göre 15-20 dB daha fazla IA sağlar (Munro ve Agnew, 1999). Bu notta saf ses için Yacullo'nun önerdiği ve Sklare ve Denenberg'in ölçtüğü en düşük değerlere dayanan değerleri kullanıyoruz: 125-1000 Hz'de 75 dB, 2000 Hz ve üstünde 50 dB (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023; Sklare ve Denenberg, 1987, aktaran Gelfand, 2016). Türkiye'den bir çalışmada ölçülen en düşük değerler de aynı sınırlara inmiştir (Gümüş ve ark., 2016; Tablo 2).

Kemik yolu. Mastoid yerleşiminde IA yüksek frekanslarda 0-15 dB arasında değişebilse de klinikte kemik yolu için IA 0 dB kabul edilir (Studebaker, 1967; BSA, 2018); ayrıntıları Kemik yolu değerlendirmesi notunda ele aldık.

2.4Maskelemenin ilkesi, yönerge ve kayıt

Test sinyali hava yoluyla da kemik yoluyla da verilse, rutin maskelemede gürültü test edilmeyen kulağa her zaman hava yoluyla, bir kulaklıktan verilir. Örneğin sağ kulağın maskeli kemik yolu eşiği, vibratör sağ mastoiddeyken sol kulağa kulaklıktan gürültü verilerek bulunan eşiktir. Bu kuralın bilinen istisnası, gürültünün kemik vibratöründen verildiği SAL testidir (Bölüm 3.7).

Gürültü hastayı şaşırtabilir: hasta ne olacağını bilmezse gürültüye yanıt verebilir ya da sesi "yanlış" kulakta duyduğunu düşünerek yanıt vermeyebilir. Bu nedenle maskelemeye başlamadan önce yapılacak işlem kısaca anlatılır. BSA, hastadan sesi test kulağında duymayı beklemesinin istenmemesini, gürültü verildikten sonra yanlış yanıtların geçmesi için birkaç saniye beklenmesini önerir (BSA, 2018).

Maskeli eşikler odyograma maskesiz eşiklerden farklı sembollerle işlenir (ASHA, 1990; Tablo 3). Bazı klinik odyogram formlarında maskeli hava yolu için ASHA'nın üçgen ve karesi yerine kutu içinde O ve X kullanılır; hangi sistemin kullanıldığı odyogramın lejantında belirtilmelidir. Maskeli eşik kadar, o eşik bulunurken TEK'e verilen son maske seviyesi de önemlidir: frekans başına maske seviyesinin (dB EM) odyogram formuna yazılması sonucun sonradan denetlenmesini sağlar (CSHBC, 2023). Konuşma testlerinde de etkili maske seviyesi aynı forma kaydedilir (ASHA, 1988). BSA ayrıca gerekli olduğu hâlde tamamlanamayan maskelemenin ve şüpheli sonuçların odyogramda işaretlenmesini ister (BSA, 2018).

2.5Maske gürültüleri ve etkili maske seviyesi

Kullanılacak gürültünün türü maskelenecek sinyale bağlıdır. Bir saf sesi, yalnızca frekansı çevresindeki dar bir banttaki gürültü enerjisi maskeler; bu banda kritik bant denir (Fletcher, 1940). Saf sesi geniş bantlı bir gürültüyle maskelemek bu nedenle verimsizdir: kritik bandın dışındaki enerji maskelemeye katkıda bulunmaz, yalnızca gürültüyü daha gür ve rahatsız edici yapar (Gelfand, 2016). Saf seslerin maskelenmesinde bu yüzden test frekansını merkez alan dar bant gürültü kullanılır; bant genişliği oktavın üçte biri ile yarısı arasındadır (BSA, 2018). Konuşma gibi geniş spektrumlu sinyaller ise geniş bantlı gürültüyle maskelenir. Beyaz gürültü odyometrenin ve kulaklığın aktarabildiği aralıkta her frekansta eşit enerji taşır; pembe gürültü her oktav bandında eşit enerji taşır; konuşma spektrum gürültüsü ise uzun dönem konuşma spektrumuna göre süzülmüştür ve beyaz gürültüye göre alçak frekanslarda daha fazla enerji taşır. Konuşmanın maskelenmesinde en etkili olan konuşma spektrum gürültüsüdür (ASHA, 1988; Gelfand, 2016).

Odyometrelerde maske gürültüsü dB EM cinsinden kalibre edilir; X dB EM'lik gürültü aynı frekanstaki saf sesi, sesin yüzde 50 olasılıkla algılandığı X dB HL düzeyine kadar maskeler. Bu kalibrasyonun klinik yararı büyüktür: gürültü 10 dB artırıldığında maskelenen kulağın eşiği de 10 dB yükselir. Plato yönteminin mantığı bu 1:1 ilişkiye dayanır (BSA, 2018).

2.6En düşük ve en yüksek maske seviyesi

Bütün maskeleme yöntemleri iki soruya yanıt arar (Yacullo, 2000, aktaran CSHBC, 2023):

• En düşük maske seviyesi (M_min): Test edilmeyen kulağın test sinyalini duymasını önlemek için bu kulağa verilmesi gereken en düşük gürültü seviyesi nedir? Daha az gürültü yetersiz maskeleme (undermasking) demektir: sinyal test edilmeyen kulakta duyulmaya devam eder.
• En yüksek maske seviyesi (M_maks): Test kulağının gerçek eşiğini değiştirmeden test edilmeyen kulağa verilebilecek en yüksek gürültü seviyesi nedir? Daha fazlası aşırı maskeleme (overmasking) demektir: bu durumda fazla olan maske gürültüsüdür; gürültü kafatası üzerinden test kulağına geçer ve test sinyalini de maskeler.

03Klinik önem

3.1Kemik yolunda ne zaman maskelemeli?

Kemik yolunda IA 0 dB kabul edildiği için maskesiz bir kemik yolu eşiğinin hangi kokleaya ait olduğu hiçbir zaman kesin değildir. Ancak bu belirsizlik her zaman sorun yaratmaz. Kemik yolu eşiği, aynı kulağın hava yolu eşiğiyle karşılaştırılıp kaybın tipini belirlemek için kullanılır. Hava yolu ile kemik yolu arasında anlamlı bir aralık yoksa yanıtın hangi kokleadan geldiği yorumu değiştirmez. Anlamlı bir aralık varsa, bu aralığın gerçek mi, yoksa diğer kokleanın yanıtından mı kaynaklandığı bilinmelidir. Bu nedenle kemik yolu maskelemesi için şu ölçütü kullanıyoruz:

HKA_TK = HY_TK − KY_TK (maskesiz) > 10 dB ise maskele

Yani aynı kulakta hava-kemik aralığı 10 dB'den büyükse, 5 dB'lik adımlarla ölçüldüğünde 15 dB ve üstündeyse test edilmeyen kulağa gürültü verilerek kemik yolu yeniden ölçülür (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023; Gelfand, 2016). Bu ölçüt, Kemik yolu değerlendirmesi notunda gördüğümüz 15 dB ve üzerindeki aralığın anlamlı kabul edilmesiyle uyumludur. ASHA (2005) ve BSA (2018) ise 10 dB'lik aralıkta da maskelemeyi önerir. Maskeli kemik yolu eşiği maskesiz eşikten belirgin biçimde kötü çıkarsa maskesiz yanıtın diğer kokleaya ait olduğu anlaşılır (BSA, 2018).

Kemik yolu maskelemesi hava yolu maskelemesinden önce yapılır. Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi hava yolu kararı test edilmeyen kulağın gerçek kemik yolu eşiğine dayanır; bu eşik bilinmeden hava yolunda maskeleme gerekip gerekmediğine kesin karar verilemez.

3.2Hava yolunda ne zaman maskelemeli?

Test kulağına eşik düzeyinde verilen ses IA kadar zayıflayarak test edilmeyen kulağın kokleasına ulaşır. Bu seviye TEK'in kemik yolu eşiğine ulaşıyor ya da onu aşıyorsa yanıt TEK'ten gelmiş olabilir ve maskeleme gerekir (Studebaker, 1967; Gelfand, 2016):

HY_TK − KY_TEK ≥ IA ise maskele

Kemik yolu eşikleri genellikle hava yolundan sonra ölçüldüğü için hava yolu testi sırasında iki kulağın hava yolu eşikleri karşılaştırılarak bir ön karar verilebilir: HY_TK − HY_TEK ≥ IA ise maskeleme gerekir (Gelfand, 2016). Ancak TEK'te iletim bileşeni varsa kemik yolu hava yolundan iyi olacağı için ön karar maskeleme gereksinimini gözden kaçırabilir; kemik yolu ölçüldükten sonra karar kemik yolu eşiğiyle yeniden gözden geçirilmelidir. TEK'in hava yolu eşiği kemik yolundan iyi çıkarsa formülde daha iyi olan değer kullanılır (Gelfand, 2016). Maskeleme kurallarının özeti Tablo 5'te verilmiştir.

3.3Başlangıç maske seviyesi ve oklüzyon etkisi

Maskeleme gerektiğine karar verildikten sonraki ilk soru, gürültüye hangi seviyeden başlanacağıdır. Bu notta Martin'in yaklaşımını kullanıyoruz (Martin, 1974, 1980, aktaran Gelfand, 2016). Bu yaklaşımda başlangıç seviyesi, TEK'in maskelenmek istenen hava yolu eşiğinin 5 dB üzerine konur; bu 5 dB, gürültünün eşikteki sesi güvenle maskelemesi için gereken en küçük farktır. Değer ortalama bir değer olduğundan kişiler arası farkları karşılamak için ayrıca 10 dB güvenlik payı (safety factor) eklenir:

Başlangıç maske seviyesi = HY_TEK + 15 dB

Örneğin TEK'in hava yolu eşiği 20 dB HL ise maskelemeye 35 dB EM ile başlanır (Gelfand, 2016).

Kemik yolu maskelemesinde TEK kulaklıkla kapatılır. Kapalı kulakta alçak frekanslarda kemik yolu eşiği iyileşir; Kemik yolu değerlendirmesi notunda ele aldığımız bu oklüzyon etkisi, TEK'in maskelenmesi gereken eşiğini de iyileştirir. Gürültü bu iyileşmeyi karşılayacak kadar artırılmazsa yetersiz maskeleme olur. Kemik yolunda başlangıç seviyesi bu nedenle şöyle hesaplanır (Gelfand, 2016):

Başlangıç maske seviyesi (kemik yolu) = HY_TEK + OE + 15 dB

Oklüzyon etkisi iki yolla hesaba katılır (Şekil 3). Birincisi frekansa ve kulaklık tipine göre önceden belirlenmiş sabit değerlerdir: Yacullo'nun değerlerine göre supra-aural kulaklıkta 250, 500 ve 1000 Hz'de 30, 20 ve 10 dB, derin yerleştirilmiş insert kulaklıkta 10, 0 ve 0 dB eklenir; 2000 Hz ve üstünde düzeltme yapılmaz (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023). Ancak oklüzyon etkisi kişiden kişiye değişir ve iletim tipi kayıpta görülmez. TEK'te iletim tipi ya da mikst tip kayıp varsa oklüzyon etkisi eklenmez (Gelfand, 2016).

İkinci yol, hastanın kendi oklüzyon etkisini odyometrik Bing testi ile ölçmektir (Martin ve ark., 1974). Maskesiz kemik yolu eşiği bulunduktan sonra TEK kulaklıkla kapatılır ve gürültü verilmeden kemik yolu eşiği yeniden ölçülür. Kapalı kulakta eşik daha iyi çıkarsa aradaki fark hastanın oklüzyon etkisidir ve başlangıç seviyesine bu değer eklenir. Örneğin 500 Hz'de açık kulakla 20, kapalı kulakla 5 dB HL bulunursa oklüzyon etkisi 15 dB'dir. BSA kemik yolu maskelemesinde TEK için insert kulaklığı önerir; supra-aural ya da sirkumaural kulaklığa yalnızca başka seçenek yoksa başvurulur (BSA, 2018). Derin yerleştirilmiş insert kulaklık oklüzyon etkisini en aza indirir (Dean ve Martin, 2000).

3.4Plato yöntemi

Maskeli eşiği bulmak için en yaygın kullanılan yöntem plato yöntemidir. Yöntem Hood tarafından kemik yolu odyometrisi için tarif edilmiştir; aynı çalışma iki kez yayımlanmıştır (Hood, 1957, 1960). Basit olması, az hesap gerektirmesi ve hastanın IA'sının bilinmesini gerektirmemesi yöntemin başlıca üstünlükleridir.

Yöntemin mantığı şudur: TEK'e verilen gürültü artırıldığında ne olacağı, yanıtın hangi kulaktan geldiğine bağlıdır. Yanıt TEK'ten geliyorsa gürültü TEK'in eşiğini yükseltir ve test kulağında ölçülen eşik de gürültüyle birlikte yükselir. Yanıt test kulağından geliyorsa TEK'teki gürültünün artması eşiği değiştirmez; eşik sabit kalır ve bir plato oluşur. Gürültü daha da artırılıp karşıya geçmeye başladığında ise eşik yeniden yükselir. Uygulamada adımlar şöyledir (CSHBC, 2023; Troncoso Parada ve ark., 2016):

• Gürültü başlangıç seviyesinde TEK'e verilir ve test kulağının eşiği yeniden kontrol edilir.
• Hasta yanıt veriyorsa gürültü artırılır ve eşik bu yeni gürültü seviyesinde yeniden kontrol edilir.
• Hasta yanıt vermiyorsa test sinyali 5 dB'lik adımlarla yanıt alınana kadar artırılır; yeni eşik bulunduktan sonra gürültü yeniden artırılır.
• Gürültü art arda artırıldığı hâlde eşik değişmiyorsa plato bulunmuştur; bu eşik test kulağının maskeli eşiği olarak kaydedilir.

Hood'un özgün yönteminde gürültü 10 dB'lik adımlarla artırılır (Hood, 1960). Klinikte yaygın ölçüt, gürültü 15-20 dB artırıldığı hâlde eşiğin değişmemesidir: 10 dB'lik adımlarda 2-3, 5 dB'lik adımlarda 3-4 artış (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023). BSA ise başlangıç dahil en az dört ölçüm yapılmasını ve üç ardışık seviyede aynı eşiğin bulunmasını ister. Plato dar olduğunda 10 dB'lik bir adım platonun üzerinden atlayıp aşırı maskelemeye geçebileceği için böyle olgularda 5 dB'lik adımlar yeğlenir (BSA, 2018).

Ölçülen değerler gürültü seviyesine karşı bir maskeleme grafiğine işlenirse yöntemin mantığı kolayca görülür (Şekil 4). Çapraz işitme yoksa eşik başlangıçtan itibaren maskesiz eşiğin 5 dB içinde kalır; çapraz işitme varsa önce gürültüyle birlikte yükselen bir bölüm, ardından plato görülür (BSA, 2018).

Plato yöntemi kemik yolunda da aynı biçimde uygulanır; tek fark başlangıç seviyesine oklüzyon etkisinin eklenmesidir.

Bu adımları sanal hastalarla Odyometri Simülatörü'nde uygulayabilir, formüllerle başlangıç ve en yüksek maske seviyesini Maskeleme Hesaplayıcı ile hesaplayabilirsiniz.

3.5Yetersiz ve aşırı maskeleme

Aşırı maskeleme iletim tipi bir kaybı mikst tip, normal bir kokleayı kayıplı gibi gösterebilir. BSA'ya göre aşırı maskeleme en çok test kulağında kemik yolunun iyi olduğu bir iletim tipi kayıpta, test edilmeyen kulakta da en az orta derecede bir kayıp bulunduğunda ortaya çıkar (BSA, 2018).

Test edilmeyen kulağa verilen M_TEK dB EM'lik gürültü, test kulağının kokleasına IA kadar zayıflayarak ulaşır. Bu seviye test kulağının kemik yolu eşiğine ulaştığında test kulağı da maskelenmeye başlar. Klinikte bu sınıra dayanmak yerine 5 dB'lik bir pay bırakılır (Lidén ve ark., 1959; Studebaker, 1979; Yacullo, 2015, aktaran Troncoso Parada ve ark., 2016):

Aşırı maskeleme riski: M_TEK ≥ KY_TK + IA

Aşılmaması gereken en yüksek seviye: M_maks = KY_TK + IA − 5 dB

Formülde test kulağının hava yolu eşiği değil kemik yolu eşiği yer alır, çünkü karşıya geçen gürültü test kulağının dış ve orta kulağını atlayarak doğrudan kokleasına ulaşır.

En düşük ve en yüksek seviye arasındaki aralık, yani plato genişliği, iki kulaktaki hava-kemik aralıkları ve IA ile belirlenir. Turner bu ilişkiyi tek bir formülde toplamıştır:

Formül iki şeyi açıkça gösterir: hava-kemik aralıkları büyüdükçe plato daralır, IA arttıkça genişler. Supra-aural kulaklıkla iki kulakta da aralık yoksa plato genişliği 2 × 40 = 80 dB'dir. İki kulakta da 40'ar dB aralık olduğunda plato genişliği sıfıra iner ve plato kalmaz. Aynı olguda insert kulaklık alçak frekanslarda IA'yı 75 dB'ye çıkardığı için plato genişliği 150 − 80 = 70 dB olur. Maskeleme ikilemine karşı en etkili önlemin insert kulaklık olmasının nedeni budur (Killion ve ark., 1985; Munro ve Agnew, 1999).

3.6Maskeleme ikilemi

Maskeleme ikilemi (masking dilemma), en düşük maske seviyesinin en yüksek maske seviyesini aştığı, yani başlangıç seviyesinde bile aşırı maskelemenin ortaya çıktığı durumdur: yetersiz ve aşırı maskeleme aynı anda söz konusudur. İlk olarak bilateral iletim tipi kayıpta tarif edilmiştir (Naunton, 1960, aktaran Sameni ve ark., 2018). Nedeni iki kulaktaki hava-kemik aralıklarıdır: TEK'teki büyük aralık gereken gürültüyü yükseltir, çünkü başlangıç seviyesi TEK'in hava yolu eşiğine göre hesaplanır; test kulağındaki iyi kemik yolu ise izin verilen en yüksek seviyeyi düşürür. Maskeleme ikilemi bu nedenle kaybın derecesine değil, iki kulaktaki hava-kemik aralığının büyüklüğüne bağlıdır; supra-aural kulaklıkla iki aralığın toplamı 80 dB'ye ulaştığında plato kalmaz (Turner, 2004a, aktaran Sameni ve ark., 2018).

Plato bulunamadığında maskesiz eşikler kaydedilir ve maskelemenin aşırı maskeleme olmadan yapılamadığı not edilir (Perkins ve Mitchell, 2022); BSA da gerekli olup tamamlanamayan maskelemenin odyogramda belirtilmesini ister (BSA, 2018). Bu durumda başvurulabilecek yollar insert kulaklık kullanmak, platonun kısaldığı olgularda 5 dB'lik küçük adımlarla dar bir plato aramak (BSA, 2018) ve kemik yolu eşiğini SAL testiyle tahmin etmektir.

Aşağıdaki araçta üç olguda plato aramayı deneyebilirsiniz. Kulaklık ve frekans seçimini değiştirerek platonun nasıl genişleyip daraldığını, bilateral iletim tipi kayıpta ise platonun neden oluşmadığını izleyin.

3.7Sensörinöral keskinlik düzeyi (SAL) testi

Sensörinöral keskinlik düzeyi (SAL) testi, kemik yolu eşiklerini dolaylı yoldan tahmin eden bir yöntemdir. Rainville tarafından tanıtılan tekniği Jerger ve Tillman (1960) değiştirerek SAL adıyla yayımlamıştır (Musiek ve Weihing, 2011).

Önce hava yolu eşikleri maskesiz olarak ölçülür. Ardından alına yerleştirilen kemik vibratöründen, genellikle cihazın verebildiği en yüksek seviyede sürekli gürültü verilirken hava yolu eşikleri yeniden ölçülür. Kemik yoluyla verilen gürültü iki kokleaya da doğrudan ulaşır ve eşiği yükseltir. Bu eşik kaymasının büyüklüğü kokleanın duyarlılığına bağlıdır: koklea normalse gürültü tam etkisini gösterir; kokleada kayıp varsa gürültünün bir bölümü algılanmaz ve kayma küçülür. Dış ve orta kulaktaki bir sorun ise kaymayı etkilemez, çünkü gürültü kokleaya kemik yoluyla ulaşır (Musiek ve Weihing, 2011).

KY tahmini = normal işitenlerdeki eşik kayması − hastanın eşik kayması

Şekil 6 bu hesabı dört örnekte gösterir. Testin üstünlüğü, test edilmeyen kulağa hava yoluyla gürültü vermeyi gerektirmediği için maskeleme ikilemine takılmamasıdır.

SAL testinin en önemli sınırlılığı normlara bağımlı olmasıdır. Kullanılan gürültünün normal işitenlerde ne kadar kayma oluşturduğu, test hastalarda kullanılmadan önce her klinikte belirlenmelidir (Musiek ve Weihing, 2011). Normlar dönüştürücüye göre belirgin biçimde değişir: insert kulaklık ve dar bant gürültüyle 40 genç erişkinde yapılan bir çalışmada 250-4000 Hz arasında normlar B71 vibratörde 41-63 dB, B81 vibratörde 33-57 dB arasında bulunmuş (Zakaria ve ark., 2023). Alçak frekanslarda oklüzyon etkisi, alında titreşim hissi ve vibratörün çıkış sınırı da sonucu etkileyebilir (Musiek ve Weihing, 2011; Zakaria ve ark., 2023).

3.8Santral maskeleme

Test edilmeyen kulağa verilen gürültü, karşıya geçip test kulağının kokleasını maskeleyecek kadar yüksek olmasa bile test kulağının eşiğini küçük bir miktar yükseltebilir. Bu etkiye santral maskeleme denir. İki kokleadan gelen sinirsel bilgi merkezî işitsel sistemde birleştiği için bir kulağa verilen gürültünün diğer kulaktaki sesin algılanmasını etkileyebileceği düşünülür. Klinikte büyüklüğü yaklaşık 5 dB kabul edilir; daha yüksek maske seviyelerinde 15 dB'ye varan kaymalar bildirilmiştir (Lidén ve ark., 1959; Dirks ve Malmquist, 1964, aktaran Gelfand, 2016).

Etkinin bir bölümünden medial olivokoklear efferent sistemin sorumlu olduğu düşünülmektedir: maymunlarda medial olivokoklear demet kesildikten sonra santral maskelemenin azaldığı ya da kaybolduğu gösterilmiştir (Smith ve ark., 2000, aktaran Aguilar ve ark., 2015). Öte yandan bu efferent etkinin bulunmadığı koklear implantlı kulaklarda da kontralateral maskeleme görülmesi, gerçek bir merkezî bileşenin de bulunduğunu düşündürür; mekanizma tartışmalıdır (Aguilar ve ark., 2015).

Santral maskelemenin etkisi küçük olduğu için klinik maskelemede ayrıca bir düzeltme yapılmaz; platoda 5 dB'lik dalgalanmaların kabul edilmesi ve en yüksek maske seviyesindeki 5 dB'lik pay bu etkiyi de karşılar (Gelfand, 2016; BSA, 2018). Merkezî işitsel sistem lezyonlarında santral maskeleme artabilir; bu hastalarda maskeli eşikler dikkatle yorumlanmalıdır.

3.9Konuşma odyometrisinde maskeleme

Konuşma testlerinde de maskeleme kararı aynı üç değere dayanır. Konuşma geniş bir frekans aralığını kapsadığı için TEK'in 500-4000 Hz arasındaki en iyi kemik yolu eşiği kullanılır. ASHA, test kulağındaki konuşma seviyesi TEK'in 500, 1000, 2000 ya da 4000 Hz'deki kemik yolu eşiğini 40 dB ya da daha fazla aşıyorsa maskeleme yapılmasını önerir (ASHA, 1988):

Sunum düzeyi_TK − IA ≥ en iyi KY_TEK (500-4000 Hz) ise maskele

Konuşmada IA saf sesten ayrı ele alınır, çünkü konuşmanın enerjisi geniş bir frekans bandına yayılmıştır. Kaynaklarda 35-50 dB arasında değerler verilir; en sık kullanılan değer supra-aural kulaklık için 40 dB'dir (Troncoso Parada ve ark., 2016). Insert kulaklık için eğitim kaynaklarında 60 dB kullanılır (Audibel, t.y.). Gürültü olarak konuşma spektrum gürültüsü tercih edilir, beyaz gürültü de kabul edilebilir (ASHA, 1988).

KAE için maskeleme saf sesteki mantıkla yapılır. Başlangıç seviyesi TEK'in KAE'sinin 15 dB üzeridir (KAE_TEK + 15 dB); bazı kaynaklar burada da + 10 dB kullanır (Audibel, t.y.). Ardından plato yöntemi uygulanır: gürültü 5 dB artırılır ve KAE yeniden kontrol edilir; hasta kelimelerin yarısından azını doğru tekrarlıyorsa konuşma seviyesi 5 dB artırılarak kelimeler yeniden okunur. Gürültü KAE değişmeden en az üç kez 5 dB artırılabildiğinde plato bulunmuş ve gerçek KAE'ye ulaşılmış olur (Audibel, t.y.).

KAS için maskeleme daha sık gerekir, çünkü KAS eşiğin 30-40 dB üzerinde yapılır. Her kelime listesinde plato aramak pratik olmadığından maske seviyesi önceden hesaplanır. Yaygın yöntemlerden biri Yacullo'nun (1999) önerdiği yaklaşımdır: test edilmeyen kulağa, test kulağına verilen konuşma seviyesinin 20 dB altında etkili maske verilir.

M = Sunum düzeyi_TK − 20 dB (dB EM)

Bu yöntemin amacı gürültüyü en düşük ve en yüksek maske seviyesi arasında, platonun ortasına yakın bir yere yerleştirmektir (Yacullo, 1999). Yöntem her olguya uygun değildir. Genellikle sensörinöral kayıplarda, kulaklarda belirgin bir hava-kemik aralığı yokken ve konuşma KAE'nin yaklaşık 30-40 dB üzerinde verildiğinde önerilir; test kulağında ya da test edilmeyen kulakta belirgin bir iletim bileşeni varsa plato daralır ve bu seviye aşırı maskelemeye yol açabilir. Yetersiz ya da aşırı maskeleme olasılığı olduğunda en güvenli yol formül yöntemidir: en düşük ve en yüksek maske seviyesi hesaplanır ve ortalamaları kullanılır (Lidén ve ark., 1959; Studebaker, 1979, aktaran Troncoso Parada ve ark., 2016; Tablo 8).

04Özet

Test kulağına verilen ses kafatası üzerinden test edilmeyen kulağın kokleasına ulaşabilir; bu çapraz işitmedir ve yolda uğranan kayıp interaural atenüasyondur. Klinikte en düşük IA değerleri kullanılır: supra-aural kulaklıkta 40 dB, insert kulaklıkta 125-1000 Hz'de 75, 2000 Hz ve üstünde 50 dB, kemik yolunda 0 dB; konuşmada supra-aural için 40, insert için 60 dB. Maskeleme kemik yolunda hava-kemik aralığı 10 dB'den büyükse, hava yolunda HY_TK − KY_TEK ≥ IA ise gerekir.

Gürültüye HY_TEK + 15 dB'den, kemik yolunda oklüzyon etkisi de eklenerek başlanır ve maskeli eşik plato yöntemiyle bulunur. Aşılmaması gereken en yüksek seviye M_maks = KY_TK + IA − 5 dB'dir. İki kulakta büyük hava-kemik aralığı olduğunda plato kaybolur ve maskeleme ikilemi ortaya çıkar; insert kulaklık ve SAL testi başlıca çözümlerdir. KAS için maske seviyesi konuşma seviyesinin 20 dB altı ya da M_min ile M_maks'ın ortalaması olarak hesaplanır. Maskeli eşikler ayrı sembollerle ve maske seviyesiyle birlikte kaydedilir.

05Kaynakça