Konuşma odyometrisi

01Tanım

Saf ses ve kemik yolu notlarında eşiklerin ve kaybın tipinin nasıl belirlendiğini ele aldık. Bu ölçümler kişinin ne kadar hafif sesleri duyabildiğini gösterir; konuşmayı ne kadar anlayabildiğini ise yalnızca dolaylı olarak söyler. Bu notta konuşmanın kendisini uyaran olarak kullanan testleri ele alıyoruz.

1.1Konuşma odyometrisi nedir?

Konuşma odyometrisi, tek ya da çok heceli kelime listeleri, cümleler ya da rakamlar kullanılarak bireyin konuşmayı algılama ve anlama becerisinin ölçüldüğü testlerin genel adıdır. Standart odyolojik değerlendirme, ayrıntılı anamnez ve fiziksel muayenenin ardından saf ses odyometrisini, konuşma odyometrisini ve akustik immitansmetriyi içerir. Konuşma odyometrisi bu bataryanın hastanın günlük şikayetine en yakın bilgiyi veren bölümüdür: hastalar kliniğe çoğu zaman "sesleri duyamıyorum" diye değil, "duyuyorum ama anlamıyorum" diye başvurur.

1.2Saf ses odyometrisiyle ilişkisi

Saf ses eşikleri sesin duyulabilir olup olmadığını gösterir. Konuşmayı anlamak ise bunun yanında kokleanın sesi ne kadar ayrıntılı çözümleyebildiğine, işitme sinirinin ve merkezi işitme yollarının bu bilgiyi ne kadar iletebildiğine ve dinleyicinin dil ve bilişsel becerilerine de bağlıdır. Geniş bir klinik veri setinde odyometrik eşikler, sessizde kelime tanıma skorundaki değişkenliğin yalnızca yaklaşık %57'sini, gürültüde konuşma testindeki değişkenliğin ise yaklaşık %50'sini açıklamıştır (Smith ve ark., 2024). Bu nedenle konuşma odyometrisinin sonuçları her zaman saf ses bulgularıyla birlikte yorumlanır; iki test birbirini doğrulamalıdır.

1.3Kullanım alanları

• Çapraz kontrol. Saf ses eşiklerinin güvenilirliğini destekler. Uyumsuzluğun nedenleri arasında fonksiyonel işitme kaybı, cihaz sorunları, yönergenin anlaşılmaması ve bilişsel, dil ya da merkezi işitsel güçlükler sayılır (ASHA, 1988).
• Lezyon yeri ve ayırıcı tanı. Kayba göre beklenenden düşük skor retrokoklear patolojiyi düşündürür.
• Fonksiyonel işitme kaybının ayırıcı tanısı. Saf ses ve konuşma yanıtları arasındaki tutarsızlığı ortaya çıkarır.
• İşitme cihazı uygulaması. Cihaz adaylığının belirlenmesine, beklentilerin konuşulmasına ve cihaz ayarına yardım eder.
• Yararlanımın değerlendirilmesi. İşitme cihazı ya da koklear implanttan yararlanımı cihazlı ve cihazsız ölçümlerin karşılaştırılmasıyla gösterir.
• Santral işitsel işlemleme. Gürültüde ve güçleştirilmiş koşullarda yapılan konuşma testleri bu değerlendirmenin parçasıdır.

02Temel kavramlar

2.1Konuşma test bataryası

Konuşma odyometrisi farklı soruları yanıtlayan bir test bataryasıdır (Tablo 1, Şekil 1). Kliniklerde rutin uygulamada çoğunlukla KAE, KAS ve UCL ölçülür. Gürültüde konuşma testleri Türkiye'de henüz rutin klinik uygulamaya yaygın biçimde girmemiştir; daha çok üniversite, araştırma ve implant merkezlerinde kullanılır.

2.2Ekipman, kalibrasyon ve VU metre

Konuşma testleri kulaklıkla (supra-aural ya da insert), kemik vibratörüyle ya da serbest alanda hoparlörle yapılabilir. Uyaran, odyoloğun mikrofona konuşmasıyla (canlı ses) ya da CD, bilgisayar ve benzeri bir kaynaktan çalınan kayıtlı materyalle verilir ve odyometrenin konuşma kanalından, attenüatörden (şiddet kontrolü) geçerek dönüştürücüye ulaşır.

Konuşma kanalı 1000 Hz'lik bir kalibrasyon tonuyla ayarlanır: ton, kanaldaki izleme göstergesini, yani VU metreyi (volume unit, ses birimi) 0 VU'ya getirecek biçimde verilir. Konuşma için 0 dB HL, kullanılan kulaklığın 1000 Hz referans eşiğinin 12,5 dB üzerinde tanımlanır; bu kurala göre supra-aural kulaklıklarda konuşma için 0 dB HL yaklaşık 20 dB SPL'dir (TDH-39 için 19,5, TDH-49 ve TDH-50 için 20,0 dB SPL). Kalibrasyonda ±3 dB'lik sapma kabul edilir (ASHA, 1987). Ayrıntıları Cihaz ve kalibrasyon notunda ele aldık.

Canlı seste (monitored live voice) konuşmacı sesinin seviyesini VU metreyi izleyerek denetler. Mikrofona uzaklık ve konuşma şiddeti, hecelerin VU metrede 0 çevresinde, kalibrasyonda kabul edilen ±3 dB'lik tolerans içinde tepe yapacağı biçimde ayarlanır. Taşıyıcı cümle kullanıldığında cümle VU metrede 0'a ulaşacak biçimde söylenir, test kelimesi ise ardından kendi doğal vurgusuyla gelir (Schoepflin, 2012).

2.3Canlı ses ve kayıtlı materyal; test ortamı

ASHA (1988), kayıtlı sunumu tercih edilen yöntem olarak tanımlar ve test canlı sesle yapıldıysa bunun sonuçlarla birlikte belirtilmesini ister; ISO 8253-3:2022 de kayıtlı materyalin hazırlanması ve kalibrasyonu için teknik gereklilikleri tanımlar (ISO, 2022). Testlerin normları da kayıtlı materyalle elde edilmiştir. Konuşmacının etkisi sanıldığından büyüktür: aynı İngilizce liste, aynı duyum seviyesinde bir kayıtla ortalama %75, başka bir kayıtla %15 skor vermiştir (Bess, 1983, aktaran Mueller ve Hornsby, 2020). Canlı sesin zaman kazancı ise küçüktür: 50 kelimelik listelerde işitme kayıplı bireylerde fark yalnızca yaklaşık 49 saniye bulunmuştur (Mendel ve Owen, 2011). Türkiye'de klinik pratikte canlı ses hâlâ yaygın olduğu için VU metre kontrolü, konuşmacının tutarlılığı ve sunum biçiminin rapora yazılması daha da önem kazanır.

Test sessiz bir ortamda, tercihen kabinde yapılmalıdır. Hasta konuşmacının yüzünü görmemelidir, çünkü dudak okuma skoru yükseltir; ASHA (1988) testten önceki tanıştırma aşamasında bile görsel ipuçlarının kaldırılmasını ister. Serbest alanda iki kulak birlikte test edilir ve sonucu iyi işiten kulak belirler.

2.4Açık ve kapalı uçlu uygulama

Açık uçlu uygulamada birey duyduğu kelimeyi tekrar eder ya da yazar; olası yanıtların sayısı sınırsızdır. Bu testler daha zordur ama günlük dinlemeye daha yakındır; erişkinlerde rutin KAE ve KAS testleri açık uçludur. Kapalı uçlu uygulamada birey duyduğu kelimeyi sınırlı sayıda seçenek arasından, örneğin dört ile altı resim arasından gösterir. Bu biçim küçük çocuklarda ve sözel yanıt veremeyen bireylerde kullanılır. Tahmin şansı olduğu için kapalı uçlu skorlar açık uçlu skorlarla doğrudan karşılaştırılmaz.

2.5Türkçe ve İngilizce test materyalleri

Konuşma testleri dile özgüdür. Bir liste başka bir dile çevrildiğinde kelimelerin hece sayısı, vurgu yapısı, fonem içeriği ve tanıdıklığı değişir; listenin psikometrik özellikleri, yani hangi düzeyde kaç kelimenin doğru tekrarlanacağı bilinmez hâle gelir. İngilizcede KAE için iki hecesi eşit vurgulu spondee kelimeler ("baseball", "hotdog") kullanılır. Türkçede kelime vurgusu çoğunlukla son hecede olduğundan bu yapı bulunmaz (Tablo 2); KAE için üç heceli kelimelerden oluşan Hacettepe, Marmara ve Başkent listeleri kullanılır. Hacettepe listesi kelime ve fonem çeşitliliği en zengin listedir; Marmara listesi büyük ölçüde çocuklara yönelik materyallerden derlenmiştir; Başkent listesi ağırlıkla isimlerden oluşur. Listelerin psikometrik eğrilerinin bulunmaması önemli bir eksiklik olarak vurgulanmıştır (Şahin Kamışlı ve ark., 2023). Türkçe literatürde test için "konuşmayı alma eşiği" adı da kullanılır. Çok heceli eşik kelimeleri için ulusal ölçekte standartlaştırılmış bir liste yoktur ve çocuklara özgü standart listeler hâlâ eksiktir (Şahin Kamışlı ve Kemaloğlu, 2022).

2.6Konuşmayı anlama eşiği (KAE)

Konuşmayı anlama eşiği (KAE), kişinin çok heceli (Türkçede üç heceli) kelimelerin %50'sini doğru tekrarlayabildiği en düşük şiddet seviyesidir. Eskiden "speech reception threshold" olarak adlandırılan test için ASHA (1988) "speech recognition threshold" adını önermiştir; kısaltma her iki durumda da SRT'dir. KAE, saf ses eşiklerinin güvenilirliğini doğrulamak ve konuşmayı ayırt etme testinin düzeyini belirlemek için referans olarak kullanılır.

Testten önce hastaya kısa bir yönerge verilir: "Şimdi size üç heceli kelimeler söyleyeceğim. Benden sonra söylediğim kelimeleri tekrar edin. Tam duymadığınızda tahmin etmeye çalışabilirsiniz." Önce hastanın sizi duyduğundan emin olun ("Ahmet Bey, sesim geliyor mu?"). Ardından tanıştırma (familiarization) aşamasında listedeki kelimeler rahat duyulan bir düzeyde dinletilir. ASHA (1988) bu aşamayı kelime bilgisinin etkisini denetlemek için zorunlu sayar ve güçlük yaratan kelimelerin listeden çıkarılmasını ister. Canlı seste kelimeler vurgu yapılmadan, heceler eşit vurguyla söylenmelidir.

Klinikte KAE çoğunlukla azalan (descending) yöntemle bulunur; artan (ascending) yöntem de kullanılabilir. Pratik uygulama şöyledir (Şekil 2):

• Bireyin kelimeleri rahatça duyduğu bir düzeyden başlanır.
• Doğru tekrarlanan her kelimeden sonra şiddet 10 dB azaltılır; kelimenin tekrarlanamadığı düzeyde 5 dB artırılır.
• Bireyin bir düzeyde verilen 5 kelimeden 3'ünü doğru tekrarladığı en düşük seviye KAE olarak kabul edilir.

Bu yöntem, saf ses odyometrisindeki "10 dB azalt, 5 dB artır" mantığının konuşmaya uyarlanmış hızlı bir klinik uygulamasıdır. 5 kelimeden 3'ü ölçütü %60'a karşılık gelir, yani tanımdaki %50'den biraz daha katıdır; bu nedenle bulunan eşik standart yöntemle bulunandan biraz yüksek çıkabilir.

Artan yöntem, örneğin fonksiyonel işitme kaybından şüphelenildiğinde kullanılabilir. Kelimeleri tekrar edemeyen hasta söylenen kelimenin resmini gösterebilir ya da kelimeyi yazabilir; bunlar da mümkün değilse KAE yerine konuşmayı fark etme eşiği elde edilir (ASHA, 1988).

2.7KAE ile saf ses ortalamasının uyumu

KAE en çok 500, 1000 ve 2000 Hz eşikleriyle ilişkilidir. ASHA (1988), KAE ile saf ses ortalaması arasındaki farkların genellikle küçük (ortalama 0,3-3,1 dB) ve korelasyonun yüksek (0,95-0,98) olduğunu bildirir; belirgin bir uyumsuzluk test sonuçlarında tutarsızlığa işaret eder. ASHA sayısal bir sınır vermez; klinikte ve bu derste ±10 dB'lik bir uyum beklenir.

Hangi ortalamanın kullanıldığına dikkat edin. Saf ses odyometrisi notunda kaybın derecesi için 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz eşiklerinin ortalamasını (saf ses ortalaması, SSO) kullandık. KAE ile karşılaştırmada ise 500, 1000 ve 2000 Hz'in ortalaması, eğimli kayıplarda bu üç frekanstan en iyi ikisinin ortalaması, yani Fletcher ortalaması kullanılır (Fletcher, 1950; ASHA, 1988).

Uyumsuzluğun yönü yorum için önemlidir (Şekil 3). KAE'nin ortalamadan 10 dB'den fazla iyi çıkması önce fonksiyonel işitme kaybını düşündürür; eğimli kayıpta yanlış ortalamanın seçilmesi ya da saf ses testinde yönerge veya yanıt hatası da aynı tabloyu yaratır. KAE'nin 10 dB'den fazla kötü çıkması ise konuşmayı ayırt etmede güçlüğü düşündürür ve retrokoklear ya da santral patolojide, ileri yaşta, dil, bilişsel ya da ifade güçlüğünde görülebilir (ASHA, 1988). Test odası ve kalibrasyon sorunları da benzer uyumsuzluk yaratabilir. Eğimli bir kayıpta ortalamaların nasıl ayrıştığını Vaka 1'de hesaplıyoruz; fonksiyonel işitme kaybını 2. dönemde ele alacağız.

2.8Konuşmayı fark etme eşiği (KFE)

Konuşmayı fark etme eşiği (KFE), kişinin konuşma uyaranının varlığını fark edip tepki verdiği en düşük şiddet seviyesidir (speech detection ya da awareness threshold, SDT/SAT). Kişi uyaranı tekrar etmez, yalnızca sese verdiği tepki değerlendirilir ve tanıştırma gerekmez (ASHA, 1988). KFE, KAE testinin yapılamadığı bireylerde (bebekler, küçük çocuklar, konuşma bozukluğu, dili bilmeme, nörolojik ya da bilişsel güçlük, çok ileri derecede işitme kaybı) uygulanır. Yöntem saf ses tekniğine benzer: tepki varsa şiddet 10 dB azaltılır, yoksa 5 dB artırılır.

Anlama gerektirmediği için KFE, KAE'den daha iyi bir değerde elde edilir: ASHA (1988) farkı yaklaşık 8-9 dB, eğitim kaynakları genellikle 5-10 dB olarak verir (Schoepflin, 2012). KFE geniş bantlı bir uyaranla alındığı için en iyi duyulan frekans bölgesini yansıtır ve 250-4000 Hz arasındaki en iyi saf ses eşiğiyle tutarlı olması beklenir (ASHA, 1988). Bu nedenle normal bir KFE, yüksek frekans kaybını dışlamaz.

Frekansa özgü bilgi için Ling sesleri kullanılabilir: /m/, /u/, /a/, /i/, /ş/ ve /s/ (Ling, 2002). /m/ ve /u/ alçak, /a/ orta, /ş/ orta-yüksek, /s/ yüksek frekans bölgesi hakkında bilgi verir; /i/ hem alçak hem yüksek frekansta enerji taşır (Şekil 4). Türkçe Ling sesleri üzerine yapılan akustik çalışmada /ş/ sesinin enerjisinin yaklaşık 2000 Hz'den, /s/ sesinin enerjisinin yaklaşık 4000 Hz'den başlayarak çok yüksek frekanslara uzandığı gösterilmiştir (Önen ve ark., 2022).

2.9Konuşmayı ayırt etme skoru (KAS)

Konuşmayı ayırt etme skoru (KAS), eşiğin üzerinde, rahat duyulan bir düzeyde verilen tek heceli kelimelerin doğru tekrarlanma yüzdesidir; İngilizcede bugün daha çok word recognition score (WRS) adı kullanılır. Test, "sesi duyuyorum ama anlamıyorum" şikayetinin saf ses odyogramında görünmeyen bölümünü sayıya çevirir. Listeler fonetik dengeli olmalıdır: listedeki seslerin görülme sıklığı dildeki sıklıklarına yakındır. Listeler genellikle 50 kelimedir, ancak klinikte test çoğunlukla 25 kelimeyle yapılır.

Kelimelerden önce bir taşıyıcı cümle kullanılır ("Şimdi söyleyeceğiniz kelime..."); bu cümle bireyi gelecek uyarana hazırlar. Aynı kelime bir defadan fazla tekrar edilmez. 25 kelimelik listede her kelime %4, 50 kelimelik listede %2 değerindedir:

KAS (%) = doğru sayısı / toplam kelime sayısı × 100

Örneğin 25 kelimede 5 yanlış varsa 20 doğru vardır ve skor 20 × 4 = %80'dir.

Amaç, hastanın ulaşabildiği en iyi skoru, yani PBmax'ı bulmaktır. Klinikte sık kullanılan düzeyler KAE + 30-40 dB ve MCL'dir; ancak orta ve daha ileri derecede ya da eğimli kayıplarda bu düzeyler çoğu zaman PBmax'ı vermez. Guthrie ve Mackersie (2009), sensörinöral kaybı olan 40 erişkinde farklı yöntemleri en yüksek skoru veren düzey olarak kabul ettikleri UCL − 5 dB ile karşılaştırmıştır: hafif kayıpta yöntemler benzer sonuç vermiş, orta derecede kayıpta 2000 Hz eşiğine dayalı yöntem dışındakiler düşük kalmış, orta-ileri ve ileri kayıpta UCL − 5 dB en iyi sonucu vermiştir (Tablo 3). KAE'si 35 dB HL ve üzerinde olanların %69'unda KAE + 40 dB düzeyi UCL'ye ulaşmış ya da UCL'yi aşmıştır (Guthrie ve Mackersie, 2009). KAE + 40 dB kuralı 1940'larda normal işitenlerle yapılan çalışmalardan gelir ve işitme kayıplı hastalara doğrudan uygulanmamalıdır (Mueller ve Hornsby, 2020).

Emin değilseniz testi ikinci bir düzeyde, örneğin 10 dB yukarıda, yeni bir listeyle tekrarlayın: skor artıyorsa henüz PBmax'a ulaşılmamıştır. Birden fazla düzeyde test etmek hâlâ en iyi uygulama kabul edilir (Guthrie ve Mackersie, 2009).

2.10KAS'ın yorumu

KAS tek başına yorumlanan bir sayı değildir; skor, verildiği düzey ve kaybın derecesi ve tipiyle birlikte değerlendirilir. Klinikte yaygın kullanılan betimleyici sınıflama Tablo 4'te verilmiştir; bu geleneksel kategoriler genellikle Goetzinger'e (1978) atfedilir ve burada ikincil kaynaktan aktarılmıştır (Schoepflin, 2012). 25 kelimelik listede her kelime %4 olduğu için bazı klinikler aralıkları 4'ün katlarına uyarlayarak, örneğin %92-100'ü normal kabul ederek kullanır. Her iki biçim de yalnızca yaklaşık bir rehberdir.

Skorun güvenilirliği liste uzunluğuna bağlıdır. Thornton ve Raffin (1978), KAS'ı binom bir değişken olarak modellemiş ve modeli 4.120 CID W-22 uygulamasında sınamıştır: skorun değişkenliği liste kısaldıkça artar ve gerçek skor %50'ye yaklaştıkça en yüksek düzeye ulaşır. %50 gerçek skorda standart sapma 50 kelimelik listede yaklaşık %7, 25 kelimelik listede yaklaşık %10'dur (Mueller ve Hornsby, 2020). Bu modelden türetilen kritik fark tablolarında ilk skor bulunur; ikinci skor o satırdaki aralığın dışındaysa fark %95 güvenle anlamlıdır (Tablo 5). Örneğin 25 kelimeyle sağda %92, solda %68 bulunduysa, %92'nin aralığı %72-100 olduğu için fark anlamlıdır. Canlı seste konuşmacı değişkenliği eklendiği için gerçek aralıklar daha geniştir.

Skorun hastanın kaybı için beklenen düzeyde olup olmadığını Dubno ve ark. (1995) sınırları gösterir. Araştırmacılar koklear kaybı olan 407 kulakta NU-6 skorlarını birden fazla düzeyde ölçerek saf ses ortalamasına göre PBmax için %95 güven sınırları belirlemiştir. PBmax beklenen aralıktaysa sonuç koklear kayıpla uyumlu kabul edilir; sınırın altındaysa skor o kayıp için beklenenden düşüktür ve retrokoklear patoloji akla gelmelidir (Tablo 6). Örneğin 500, 1000 ve 2000 Hz ortalaması 50 dB HL olan bir hastada %48'in altındaki skor şüphe uyandırır (Mueller ve Hornsby, 2020). Bu sınırlar İngilizce NU-6 kayıtlı listesiyle elde edildiği için Türkçede yaklaşık bir rehberdir; yorumda kaybın süresi de göz önünde bulundurulmalıdır.

2.11MCL, UCL ve dinamik aralık

En rahat dinleme düzeyi (MCL), bireyin konuşmayı en rahat dinlediği düzeydir. Tek bir değer değil, kişiler arasında değişen bir algıdır; bu nedenle "en rahat dinleme aralığı" demek daha doğrudur (Schoepflin, 2012; Mueller ve Hornsby, 2020). Hastanın yargısını yapılandırmak için Contour testinin yedi basamaklı gürlük ölçeği kullanılabilir: 1 çok hafif, 2 hafif, 3 rahat ama biraz hafif, 4 rahat, 5 rahat ama biraz yüksek, 6 yüksek ama dayanılabilir, 7 rahatsız edici derecede yüksek (Cox ve ark., 1997).

Rahatsız edici ses seviyesi (UCL), bireyin tolere edemediği ses seviyesidir. "Rahatsız edici", ağrı değil, uzun süre dinlemek istenmeyecek kadar yüksek ses anlamına gelir. Ölçümde konuşmacı akıcı konuşmayla seviyeyi artırır ve dinleyicinin mimiklerini izler (Schoepflin, 2012). Yönerge örneği: "Ses rahatsız edici olduğunda, yani daha uzun süre dinlemek istemeyeceğiniz kadar yüksek olduğunda elinizi kaldırın." Normal işitenlerde konuşma için dinamik aralık genellikle 100 dB ya da daha fazladır, yani UCL genellikle 100 dB HL civarında ya da üzerindedir (Schoepflin, 2012).

Dinamik aralık konuşmanın anlaşılmaya başladığı düzey ile rahatsız edici hâle geldiği düzey arasındaki kullanılabilir alandır:

Dinamik aralık (dB) = UCL − KAE

İletim tipi kayıplarda hem KAE hem UCL yükseldiği için dinamik aralık büyük ölçüde korunur. Koklear kayıplarda ise UCL aynı ölçüde yükselmez ve dinamik aralık çok daralabilir; çünkü şiddet arttıkça gürlük normalden hızlı artar. Bu duruma anormal gürlük artışı (recruitment) denir ve genellikle dış tüy hücresi hasarıyla ilişkilendirilir. Retrokoklear patolojilerde anormal gürlük artışı genellikle beklenmediği için dinamik aralık, aynı derecedeki koklear kayba göre daha az daralmış olabilir. İşitme cihazı uygulamasında cihazın en yüksek çıkışı UCL'yi aşmayacak biçimde ayarlanır.

2.12Performans-şiddet fonksiyonu ve rollover indeksi

KAS birden fazla düzeyde ölçüldüğünde performans-şiddet fonksiyonu elde edilir. Listeler konuşma eşiğinin hemen üzerinden rahat dinleme alanının üst sınırına kadar üç ile beş düzeyde, her düzeyde yeni bir listeyle uygulanır. Normal işitenlerde fonksiyon KAE'nin yaklaşık 25-40 dB üzerinde en yüksek değerine ulaşır (Schoepflin, 2012).

Eğrinin biçimi tanısal bilgi verir (Şekil 5). Normal işitmede ve iletim tipi kayıpta skor en yüksek değerine ulaştıktan sonra değişmez; iletim tipinde eğri yalnızca sağa kayar. Koklear kayıpta performans bir platoda kalır ya da çok yüksek şiddetlerde hafifçe düşer. Retrokoklear patolojide ise şiddet PBmax'ı veren düzeyin üzerine çıktıkça skor belirgin biçimde düşer; bu duruma rollover denir ve sekizinci sinir patolojileri için karakteristik kabul edilir (Jerger ve Jerger, 1971). Rollover'ı görebilmek için PBmax düzeyinin üzerinde de ölçüm yapmak gerekir.

Rollover'ın büyüklüğü rollover indeksi (RI) ile sayısallaştırılır:

RI = (PBmax − PBmin) / PBmax

PBmin, PBmax'ın elde edildiği düzeyden daha yüksek düzeylerdeki en düşük skordur; PBmax'tan önceki düzeylerdeki düşük skorlar rollover'ı değil, konuşmanın henüz yeterince duyulabilir olmadığını gösterdiği için hesaba katılmaz. Normal işitmede RI genellikle 0'dır. Jerger ve Jerger (1971), farkın PBmax'a oranlandığında koklear ve retrokoklear grupları belirgin biçimde ayırdığını göstermiş ve 0,45'lik indeksi retrokoklear patoloji lehine ölçüt olarak önermiştir (AudiologyOnline, t.y.). Kayıtlı NU-6 listeleriyle ise daha düşük bir ölçüt (0,25) kullanılır; bu değer ders kitaplarında Bess, Josey ve Humes'un (1979) çalışmasına dayandırılır. Türkçe listeler için yayımlanmış bir rollover ölçütü yoktur (Tablo 7).

Anlamlı bir kulaklar arası KAS farkı, kayba göre düşük skor ve rollover, özellikle unilateral tinnitus ve asimetrik sensörinöral kayıpla birlikte retrokoklear patolojiyi düşündürür. Ancak işitsel beyin sapı yanıtları (ABR) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) bu davranışsal testlerden daha duyarlıdır; rollover bugün tanı koydurmak için değil, hastayı KBB değerlendirmesine ve ileri incelemeye yönlendiren bir ipucu olarak kullanılır (AudiologyOnline, t.y.). Aşağıdaki araçla skorları hesaplayıp rollover indeksini iki ölçütle karşılaştırabilirsiniz.

2.13Gürültüde konuşma testleri

Hastaların en sık şikayeti sessiz bir odada değil, kalabalık ortamlarda ortaya çıkar ve sessizde ölçülen KAS bu güçlüğü öngörmez. 5.593 hastalık bir çalışmada mikst ve sensörinöral kayıpta sessizde skor, kayıp orta-ileri dereceye ulaşana kadar büyük ölçüde mükemmel kalırken gürültüdeki performans kaybın derecesiyle düzenli olarak kötüleşmiştir; iletim tipi kayıpta ise iki ölçüm de normal işitenlere benzer bulunmuştur (Smith ve ark., 2024). Gürültüde testler cihaz adaylığında, beklenti yönetiminde ve cihaz ya da implant yararının izlenmesinde kullanılır.

Temel kavram sinyal-gürültü oranıdır (signal-to-noise ratio, SNR):

SNR (dB) = konuşma düzeyi − gürültü düzeyi

+10 dB SNR'de konuşma gürültüden 10 dB yüksek, −5 dB SNR'de gürültü konuşmadan 5 dB yüksektir (Şekil 6). Sonuç çoğunlukla %50 doğru yanıt için gereken SNR, yani gürültüde konuşma eşiği (gürültüde SRT ya da SNR-50) olarak verilir; değer ne kadar negatifse performans o kadar iyidir. SNR kaybı, hastanın ihtiyaç duyduğu SNR ile normal işitenlerinki arasındaki farktır: QuickSIN'de normal işitenler %50 için ortalama yaklaşık +2 dB SNR'ye ihtiyaç duyar, +12 dB'ye ihtiyaç duyan hastanın SNR kaybı 10 dB'dir (Killion ve ark., 2004).

Testlerde uyaran kelime, cümle ya da rakam üçlüleri olabilir. Gürültü konuşma spektrumlu gürültü, birçok kişinin aynı anda konuştuğu çok konuşmacılı uğultu (babble) ya da tek bir rakip konuşmacıdır. Sabit SNR yönteminde yüzde skor elde edilir; adaptif yöntemde ise SNR, %50 doğru düzey bulunana kadar yanıtlara göre değiştirilir. Konuşma ve gürültünün birlikte kalibrasyonu için ISO 8253-3:2022'ye başvurulur (ISO, 2022).

Türkçe testler Tablo 8'de özetlenmiştir. TURMatrix, farklı dillerde aynı ilkelerle geliştirilen matris testlerinin Türkçe üyesidir: isim, sayı, sıfat, nesne ve fiil kategorilerinde onar kelimeden rastgele kurulan cümleler ("Ali beş yeşil masa aldı" gibi; kelimeler örnek amaçlıdır) anlamca tahmin edilemediği için listeler tekrar tekrar kullanılabilir. Normal işitenlerde eğim %14,1/dB'dir, yani SNR'deki 1 dB'lik değişim anlaşılırlığı yaklaşık %14 değiştirir (Zokoll ve ark., 2015). Bu dik eğim nedeniyle birkaç desibellik SNR kaybı bile "çoğunu anlıyorum" ile "neredeyse hiçbir şey anlamıyorum" arasındaki fark anlamına gelebilir. Türkçe HINT'in çocuk sürümünün geliştirildiği çalışmada Türkçe konuşan çocukların gürültüde erişkin düzeyine ancak 12 yaşında ulaştığı gösterilmiştir (Kartal Özcan ve ark., 2023). QuickSIN-TR'de normal işitenlerin SNR-50 değeri İngilizce sürümden farklı olduğu için İngilizce SNR kaybı yorumları Türkçe sürüme doğrudan aktarılmamalıdır (Öztürk Karaburun ve ark., 2025). Türkçe DIN'de sonuç puan olarak verilir ve tarama için bir kesim noktası henüz bildirilmemiştir (Çetinkaya ve Konukseven, 2023).

Testlerin ayrıntılarını ODAK'taki TURMatrix, Türkçe HINT, çocuklar için Türkçe HINT, QuickSIN-TR ve Türkçe DIN sayfalarında bulabilirsiniz.

Gürültüde testlerin rutin bataryadaki yeri güncel bir tartışmadır: Fitzgerald ve ark. (2023), 5.808 erişkinin verilerine dayanarak, yüksek frekans saf ses ortalaması ve QuickSIN sonucu belirli sınırların altındaki hastalarda sessizde kelime testi yerine gürültüde test yapılabileceğini öneren ön kurallar geliştirmiştir. Türkiye için pratik öneri, erişilebildiğinde TURMatrix gibi bir testi sessizde KAS'ın yanına eklemektir.

03Klinik önem

3.1Konuşma testlerinde maskeleme gereksinimi

Konuşma testlerinde de çapraz işitme olasılığı vardır: test kulağına verilen uyaranın bir bölümü kafatası yoluyla test edilmeyen kulağın kokleasına ulaşabilir. Bu geçişteki kayıp interaural atenüasyondur (kulaklar arası zayıflama, IA); bu derste supra-aural kulaklık için 40 dB, insert kulaklık için 60 dB alıyoruz. Test kulağına verilen konuşma düzeyinden IA çıkarıldığında kalan değer test edilmeyen kulağın kemik yolu eşiklerine ulaşıyor ya da onları aşıyorsa, yanıt test edilmeyen kulaktan geliyor olabilir ve o kulağa maskeleme verilmelidir (ASHA, 1988; Schoepflin, 2012). KAE eşik düzeyinde ölçüldüğü için maskeleme gereksinimi daha seyrektir; KAS ise eşiğin çok üzerinde yapıldığından sıklıkla maskeleme gerektirir. Maskelemenin kullanılmaması kötü işiten kulağın skorunu olduğundan iyi gösterip önemli bir bulgunun gözden kaçmasına yol açabilir.

Hava yolu ile MCL düzeyine ulaşılamayan ileri derecede iletim tipi kayıplarda konuşma testleri kemik yoluyla da yapılabilir; kemik yolunda kulaklar arası zayıflama çok düşük olduğu için bu durumda maskeleme neredeyse her zaman gerekir. Maskeleme düzeyinin hesaplanmasını ve plato yöntemini Klinik maskeleme notunda ele alıyoruz.

3.2Vaka tartışmaları

Aşağıdaki vakalarda çözümü okumadan önce soruları kendiniz yanıtlamaya çalışın.

3.3Uygulama kontrol listesi

• Test öncesinde ayrıntılı anamnez alınır; hava ve kemik yolu eşikleri, gerekiyorsa maskeleme ile belirlenir.
• Hasta bilgilendirilir, yönerge açık ve kısa verilir; kulaklıkların doğru yerleştirildiğinden emin olunur.
• Hasta odyoloğun yüzünü göremeyecek biçimde oturtulur; canlı seste VU metre izlenir ve aynı kelime tekrar edilmez.
• KAE uygun ortalamayla (üç frekans ya da Fletcher) karşılaştırılır.
• KAS düzeyi kayba göre seçilir; emin olunamazsa ikinci bir düzeyde yeni listeyle test edilir.
• Eşik üstü testlerde maskeleme gereksinimi değerlendirilir.
• Raporda sunum biçimi, liste ve liste uzunluğu, test düzeyi ve maskeleme belirtilir.

04Özet

Konuşma odyometrisi saf ses odyometrisinin gösteremediği bir soruyu yanıtlar: kişi duyduğu konuşmayı ne kadar anlıyor? Kayıtlı materyal önerilen yöntemdir; canlı ses kullanıldığında VU metre izlenir ve bu durum rapora yazılır.

KAE ile 500, 1000 ve 2000 Hz ortalaması arasında ±10 dB'lik uyum beklenir; eğimli kayıplarda Fletcher ortalaması daha uygundur. KAS'ta amaç PBmax'ı bulmaktır; skor kritik farklar ve kayba göre beklenen sınırlarla yorumlanır. PBmax'ın üzerindeki düzeylerde belirgin düşüş (rollover) ileri inceleme için bir ipucudur, tanı koydurmaz. Gürültüde konuşma testleri hastanın günlük şikayetini sessizdeki testlerden daha iyi yansıtır. Eşik üstü testlerde çapraz işitme olasılığı her zaman değerlendirilmelidir (Tablo 9).

05Kaynakça