Saf ses odyometrisi

01Tanım

Cihaz ve kalibrasyon notunda odyometrenin nasıl çalıştığını ve doğru ölçüm için cihazın, dönüştürücülerin ve test ortamının hangi koşulları karşılaması gerektiğini ele aldık. Bu notta o cihazla yapılan en temel ölçüme geçiyoruz: saf ses odyometrisi. Notun ilk yarısında testin nasıl yapıldığını, ikinci yarısında elde edilen odyogramın nasıl okunup yorumlandığını göreceğiz.

1.1Saf ses odyometrisinin amacı

Saf ses, tek bir frekanstan oluşan ve frekans, şiddet, faz ve süre değerleriyle tanımlanabilen en basit sestir; odyometride bu özelliklerden en önemlileri frekans ve şiddettir. Normal işiten genç bir kişi yaklaşık 20-20.000 Hz arasındaki frekansları duyabilir; klinik saf ses odyometrisinde ise eşikler genellikle 125-8000 Hz arasında belirlenir. Saf ses odyometrisi, bu frekanslarda, her iki kulak için ayrı ayrı, kişinin duyabildiği en düşük ses düzeyini, yani işitme eşiğini bulmayı amaçlayan davranışsal bir testtir. Eşikler dB HL cinsinden kaydedilir.

Saf ses odyometrisi odyolojik test bataryasının anahtar testidir. Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (ASHA), manuel saf ses eşik odyometrisini hava yolu ve kemik yolu eşiklerinin belirlenmesi için standart yöntem olarak tanımlar. Tanısal hava yolu testinde önerilen frekanslar 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 ve 8000 Hz'dir; alçak frekanslarda kayıp varsa 125 Hz de eklenir. Yalnızca izlem amacıyla yapılan testlerde 500-8000 Hz yeterli görülür (ASHA, 2005).

Testte iki tür ölçüm yapılır. Hava yolu testinde ses kulaklıkla verilir ve dış kulak yolundan işitme merkezlerine kadar tüm sistem birlikte değerlendirilir. Kemik yolu testinde kemik vibratörü kafatasını titreştirir ve bu titreşim dış ve orta kulağı büyük ölçüde atlayarak kokleayı uyarır. İki ölçümün karşılaştırılması, kaybın derecesinin yanında tipini de belirlemeyi sağlar; kemik yolunun ayrıntılarını Kemik yolu değerlendirmesi notunda ele alıyoruz. Saf ses odyometrisi tanıda, tedavi öncesi ve sonrası takipte ve işitme cihazı ya da koklear implant için yönlendirmede kullanılır. Test erişkinlerde ve büyük çocuklarda rutin olarak uygulanabilir; küçük çocuklarda şartlanmış oyun odyometrisi ya da görsel pekiştireçli odyometri gibi uyarlanmış yöntemler gerekir.

1.2Eşik ve psikometrik fonksiyon

Bir sesin duyulup duyulmaması, belirli bir şiddette birden değişen bir durum değildir. Çok düşük düzeylerde sesin fark edilme olasılığı sıfıra yakındır; düzey arttıkça olasılık belirli bir aralıkta S biçiminde yükselir ve yüzde 100'e yaklaşır. Yanıt olasılığı ile uyaran düzeyi arasındaki bu ilişkiye psikometrik fonksiyon denir (Şekil 1). Klinik eşik, bu eğrinin yaklaşık yüzde 50 noktasına karşılık gelir. Bu nedenle eşiğin hemen üzerindeki bir düzeyde hastanın bazı sunumlara yanıt vermemesi, eşiğin hemen altındaki bir düzeyde de ara sıra yanıt vermesi beklenen bir durumdur.

Psikometrik fonksiyonun eğimi de önemlidir. Bilgisayar benzetimiyle yapılan bir çalışmada, klinik artan yöntemin bulduğu eşiğin eğime bağlı olduğu gösterilmiştir: eğim dik olduğunda bulunan eşik yüzde 50 noktasının yaklaşık 2,5 dB üzerine düşer; eğim yatıklaştıkça yüzde 50 noktasına yaklaşır, ancak tekrarlanabilirlik azalır. Aynı çalışmada aynı düzeyde iki yanıt arayan ölçütlerin üç yanıt arayanlardan daha hızlı olduğu, tutarlılıkta ise yalnızca küçük bir kayıp yarattığı bulunmuştur (Marshall ve Hanna, 1989).

1.3Odyogram ne söyler, ne söylemez?

Saf ses eşikleri, işitsel sistemin periferik kısmının işlevsel durumu hakkında bilgi verir. Saf ses uyaranlarının değeri, kokleanın tonotopik düzeninden gelir: yüksek frekanslar baziler membranın bazal bölgesinde, alçak frekanslar apikal bölgesinde en büyük titreşimi oluşturur. Kokleadaki hasar meydana geldiği bölgeye göre frekansa özgü bir kayıp oluşturduğundan, geniş bir frekans bölgesini aynı anda uyaran konuşma uyaranlarından farklı olarak saf sesler hasarın kokleanın hangi bölgesinde olduğuna dair ayrıntılı bilgi sağlar.

Bununla birlikte odyogram, işitmenin yalnızca bir boyutunu, yani duyarlılığı gösterir; seslerin ve konuşmanın merkezi sistemde nasıl işlendiğini göstermez. Beyin sapı ve işitsel korteks düzeyindeki lezyonlar çoğu zaman saf ses eşiklerini belirgin biçimde bozmaz; santral işitsel işlemleme bozukluğu olan bir kişinin odyogramı normal olabilir ve bu işlevler dikotik dinleme ya da zamansal işlemleme testleri gibi ayrı testlerle değerlendirilir. Retrokoklear patolojilerde de durum benzerdir: akustik nöroması olan hastaların azımsanmayacak bir bölümünde saf ses eşikleri esasen normal bulunur (Musiek ve ark., 2017). Normal bir odyogram bu nedenle sağlıklı bir işitme sistemi anlamına gelmez.

Odyogram bazen kaybı olduğundan daha hafif de gösterebilir. Kokleada iç tüylü hücrelerin ya da onlara bağlı sinir liflerinin işlev görmediği bölgelere ölü bölge denir. Bu bölgeye karşılık gelen frekansta verilen yüksek şiddetli saf ses, titreşimin yayıldığı sağlam komşu bölgeler aracılığıyla algılanabilir. Bu duruma frekans dışı dinleme (off-frequency listening) denir ve hasta o frekansta sesi duymuş gibi yanıt verir; odyogram ise o bölgede çalışan tüylü hücre olmadığını göstermez (Moore, 2004).

02Temel kavramlar

2.1Ekipman ve dönüştürücülere kısa bakış

Saf ses odyometrisi için dört şey gerekir: sesi üreten, şiddetini ayarlayan ve ileten bir odyometre; sesi hastaya ulaştıran dönüştürücüler (ses ileticileri: kulaklık, kemik vibratörü, hoparlör); hastanın sesi duyduğunu bildirdiği yanıt düğmesi ve ortam gürültüsünü engelleyen sessiz kabin. Odyometrenin bileşenlerini, IEC 60645-1:2017 ve ASA/ANSI S3.6-2025 gibi standartları (ANSI Blog, 2025; IEC, 2017), kalibrasyonu ve test ortamında izin verilen gürültü düzeylerini Cihaz ve kalibrasyon notunda ayrıntılı ele aldık.

Hava yolu eşikleri supra-aural, insert ya da sirkumaural kulaklıklarla ölçülür (Tablo 1). Kulaklık sesi kulak yoluna iletirken temas ettiği yüzey aracılığıyla kafatasını da titreştirir; temas yüzeyi büyüdükçe ses karşı kulağa daha kolay ulaşır. Bu nedenle insert kulaklıkların interaural atenüasyonu (kulaklar arası zayıflama, IA) supra-aural kulaklıklardan belirgin biçimde yüksektir. Klinikte supra-aural kulaklık için 40 dB alınır; insert kulaklık için saf seste 125-1000 Hz'de 75 dB, 2000 Hz ve üstünde 50 dB önerilir (Yacullo, 1996, aktaran CSHBC, 2023; Gümüş ve ark., 2016); klinik pratikte frekanstan bağımsız tek bir değer olarak 60 dB de kullanılabilir (Dybala, 2007). Çapraz işitmeyi ve maskelemeyi Klinik maskeleme notunda ayrıntılı ele alıyoruz.

Supra-aural kulaklığın kulak kepçesine yaptığı baskı, esnek dış kulak yolunu kapatabilir. Kulak yolu çökmesi adı verilen bu durum özellikle yüksek frekanslarda, gerçekte olmayan bir hava-kemik aralığı oluşturur ve hasta yanlışlıkla iletim tipi işitme kaybıyla etiketlenebilir (Ventry ve ark., 1961). Brezilya'da 3-97 yaş arası 436 kişide yapılan bir çalışmada kulak yolu çökmesi kişilerin yüzde 11,4'ünde görülmüş, olguların yüzde 90'ında bilateral bulunmuştur. Sıklık yaş gruplarına göre yüzde 6,3 ile yüzde 36,6 arasında değişmiş; erkek cinsiyet, 65 yaş ve üzeri olmak ve kepçe kulak çökmeyle bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (Dourado ve ark., 2017). Kulak kanalı kıkırdağı esnekleşmiş yaşlı hastalarda bu nedenle kulaklık takılırken kulak yolu gözlenmeli, çökme görülürse ölçüm insert kulaklıkla yapılmalıdır.

Hoparlörle yapılan serbest alan ölçümünde ses iki kulağa birlikte ulaştığı için elde edilen eşik daha iyi işiten kulağı yansıtır; unilateral kayıpta bulunan değerler iyi kulağa aittir. Serbest alanda duran dalgalar nedeniyle saf ses yerine warble ton (frekansı hafifçe salınan ton) ya da dar bant gürültü kullanılır. Kemik vibratörü ise genellikle mastoid kemiğe, deriyle doğrudan temas edecek ve altında saç kalmayacak biçimde yerleştirilir.

2.2Teste hazırlık

İyi bir eşik ölçümü hasta kabine girmeden başlar. Hazırlık sekiz adımda özetlenebilir: anamnez, kulak burun boğaz değerlendirmesi ve otoskopi, test ortamının ve ekipmanın kontrolü, hastanın konumlandırılması, bilgilendirme ve yönerge, yanıt yönteminin seçimi, kulaklıkların takılması ve teste başlama.

• Anamnez. Değerlendirmenin nedeni, kaybın hangi kulakta olduğu, başlangıcı ve seyri, eşlik eden belirtiler, gürültü ve ototoksik ilaç maruziyeti ve önceki değerlendirmeler sorulur. Hastaya son 24 saatte yüksek gürültüye maruz kalıp kalmadığı da sorulmalıdır (BSA, 2018); geçici eşik kayması olabileceğinden gerekirse test tekrarı planlanır. Anamnezi Anamnez ve tanısal yaklaşım notunda ayrıntılı ele alacağız.
• Otoskopi ve KBB değerlendirmesi. Testten önce otoskopik inceleme yapılır ve kulak yolunun kulak kirinden arınmış olduğu doğrulanır (ASHA, 2005; BSA, 2018). Ölçümü engelleyecek ya da tedavi gerektirecek bir kalıntı, enfeksiyon ya da kulak zarı bulgusu varsa hasta kulak burun boğaz hekimine yönlendirilir.
• Ortam ve ekipman kontrolü. Cihaz ısındıktan sonra çıkışların doğru taraftan geldiği, kabloların, yanıt düğmesinin ve hastayla iletişimi sağlayan mikrofonun çalıştığı kontrol edilir. Bu, Cihaz ve kalibrasyon notunda gördüğümüz günlük biyolojik kalibrasyondur.
• Hastanın konumu. Hasta, odyoloğun el hareketlerini, odyometrenin kontrollerini ve dudaklarını göremeyecek biçimde oturtulur; odyolog ise hastanın yüzünü ve yanıtlarını rahatça görebilmelidir. Hastaya istemeden görsel ipucu verilmemelidir (ASHA, 2005; BSA, 2018).
• Bilgilendirme ve yönerge. Yönerge kulaklıklar takılmadan önce, hastanın anlayacağı dilde ve gerektiğinde sözlü ya da işaret dili tercümanı aracılığıyla verilir. Yönergede testin amacının duyulabilen en zayıf sesi bulmak olduğu, ses ne kadar zayıf olursa olsun her duyulduğunda hemen yanıt verilmesi gerektiği, her kulağın ayrı test edileceği ve yanıtın nasıl verileceği anlatılır (ASHA, 2005). Tinnitusu olan hastalardan test sırasında tinnituslarını olabildiğince göz ardı etmeleri istenir (BSA, 2018). İşitme cihazı kullanan hastada cihaz, yanıt yöntemi anlatıldıktan sonra çıkarılır (ASHA, 2005).
• Yanıt yöntemi. Yöntem hastanın kooperasyonuna göre seçilir: düğmeye basıp bırakma, el ya da parmak kaldırma, sözel yanıt. BSA, yanıt sisteminin sessiz olmasını ve tercihen ışığa bağlı bir yanıt düğmesi kullanılmasını önerir (BSA, 2018). Çocuklarda kutuya oyuncak atma gibi oyun yanıtları kullanılabilir.
• Kulaklıkların takılması. Kulaklıktan önce toka, baş bandı, küpe, eşarp, şapka ve gözlük gibi yerleşimi engelleyen eşyalar çıkarılır. Kırmızı kulaklık sağ, mavi kulaklık sol kulağa gelir; kordonlar arkada kalır. Kulaklığı hasta değil odyolog takar (ASHA, 2005); kulaklık ızgarası kulak yolu girişinin tam üzerine ortalanır, insert kulaklık üreticinin önerdiği derinliğe yerleştirilir. Hasta kulaklıkları tutmaması ve oynatmaması konusunda uyarılır (BSA, 2018). Test 20 dakikayı aşarsa kısa bir mola yararlı olabilir (BSA, 2018).

2.3Uyaranın verilişi

ASHA'ya göre test sesi 1-2 saniye süreyle verilir; BSA bu süreyi 1-3 saniye arasında değiştirmeyi önerir. İki sunum arasındaki süre de sabit tutulmaz ve sesin süresinden kısa olmamalıdır (ASHA, 2005; BSA, 2018). Aralar sabit olursa hasta ritme şartlanır ve ses gelmeden düğmeye basmaya başlar.

Ses tek bir sunum içinde kesintisiz verilebileceği gibi kısa açık-kapalı evrelerle de verilebilir. Bu ikinci biçime kesintili ses (pulsed) denir; ANSI/ASA S3.6-2018'de açık ve kapalı evrelerin her biri 225 ± 35 ms olarak tanımlanmıştır (ANSI/ASA, 2018). Kesintili sesi, sesin 1-2 saniye boyunca verilmesiyle karıştırmamak gerekir: sunumun süresi aynı kalır, değişen sesin o süre içindeki biçimidir. ASHA kesintili sesin hastanın uyaranı fark etmesini kolaylaştırdığını belirtir (ASHA, 2005). Kesintili sesin işitsel adaptasyon olasılığını azalttığı da sık dile getirilir; kılavuzlarda öne çıkan gerekçe ise sesin fark edilmesinin ve tinnitustan ayırt edilmesinin kolaylaşmasıdır. Normal işitenlerde sürekli ve kesintili seslerle bulunan eşikler, test-tekrar test güvenirliği ve yanlış pozitif sayısı benzer bulunmuş; katılımcıların yüzde 67'si, özellikle düşük düzeylerde ve yüksek frekanslarda kesintili sesi tercih etmiştir (Burk ve Wiley, 2004). BSA ise kesintili sesi rutin kullanım için önermez ve tinnitusu olan hastada warble ton kullanıldıysa bunun kaydedilmesini ister (BSA, 2018).

2.4Eşik ölçümü: modifiye Hughson-Westlake yöntemi

Eşik belirlemede iki yaklaşım vardır. Azalan (descending) yaklaşımda ses eşiğin üzerinde verilir ve hasta yanıt vermeyene kadar azaltılır; artan (ascending) yaklaşımda ses eşiğin altında verilir ve hasta yanıt verene kadar artırılır. Klinik yöntem iki yaklaşımı birleştirir; eşik kararı yalnızca artan denemelerde verilir. Klinikte kullanılan yöntem, Hughson ve Westlake'in (1944) yönteminin Carhart ve Jerger (1959) tarafından değiştirilmiş biçimidir (aktaran ASHA, 2005); ders kitaplarında modifiye Hughson-Westlake yöntemi olarak anılır.

Ölçüm iki aşamadan oluşur. İlk aşama tanıştırma (familiarization) aşamasıdır: hastanın görevi anladığını doğrulamak için açıkça duyulacak bir ses verilir. Klinik uygulamada normal işitme varsayılıyorsa 1000 Hz'de 30 dB HL ile başlanır. Yanıt yoksa ses 50 dB HL'de, ardından yanıt alınana kadar 10 dB'lik adımlarla artırılarak verilir; bu yaklaşım ASHA'nın tanıştırma seçeneklerinden birine karşılık gelir (ASHA, 2005). BSA ise normal işitende örneğin 40 dB HL, işitme kaybı olan hastada tahmini eşiğin yaklaşık 30 dB üzeri gibi açıkça duyulan, ancak 80 dB HL'yi aşmayan bir düzey önerir (BSA, 2018). Gereğinden yüksek bir başlangıç düzeyi hastayı rahatsız eder ve zaman kaybına yol açar.

İkinci aşama eşik aramasıdır ve tek bir kurala dayanır: yanıt varsa 10 dB azalt, yanıt yoksa 5 dB artır. İlk sunum, tanıştırmada yanıt alınan düzeyin 10 dB altında yapılır. Hasta yanıt vermezse ses 5 dB'lik adımlarla yanıt alınana kadar artırılır; yanıt alınınca 10 dB azaltılır ve yeni bir artan seri başlatılır (Şekil 2). Böylece her 10 dB'lik inişten sonra gelen sunumlar birer artan deneme olur. Eşik, artan denemelerin en az yarısında yanıt alınan en düşük düzeydir; ASHA bu düzeyde en az iki yanıt arar ve ölçütü "üç sunumda iki yanıt" olarak verir (ASHA, 2005).

ASHA, ISO 8253-1 ve BSA aynı temel mantığı kullanır: eşik, artan denemelerde yanıtların yaklaşık yarısının alındığı en düşük düzeydir. Kaynaklar arasındaki farklar en az yanıt sayısında ve sesin süresi gibi ayrıntılardadır (Tablo 2).

Aşağıdaki alıştırmada aynı kuralı, yanıtları gizli bir eşiğe göre olasılıklı üretilen sanal bir hastada uygulayabilirsiniz.

2.5Test sırası, 1000 Hz tekrarı ve ara oktav frekansları

Teste, hastanın ifadesine göre daha iyi işiten kulaktan başlanır. Daha iyi kulak belirlenemiyorsa ASHA seçimi keyfi bırakır (ASHA, 2005); klinikte iki kulak eşit görünüyorsa alışkanlık olarak sağ kulaktan başlanır. İlk frekans 1000 Hz'dir; ardından 2000, 3000, 4000, 6000 ve 8000 Hz test edilir, 1000 Hz tekrarlanır ve sonra 500, 250 ve gerekirse 125 Hz test edilir. Bu notta ASHA'nın sırasını izliyoruz. BSA'da 1000 Hz tekrarı alçak frekanslardan sonra, yalnızca ilk test edilen kulakta yapılır (BSA, 2018; Şekil 3).

1000 Hz tekrarı, hastanın ne kadar tutarlı yanıt verdiğini gösterir. Hasta teste alıştıkça ve görevi daha iyi kavradıkça ikinci ölçümde 1000 Hz eşiği ilk ölçümden daha iyi çıkabilir. ASHA'ya göre iki ölçüm arasındaki fark 5 dB ya da daha azsa ölçümler güvenilir kabul edilir. Fark 5 dB'den fazlaysa daha iyi olan eşik kabul edilir ve en az bir frekans daha yeniden test edilir; ikinci kulakta 1000 Hz tekrarı gerekmez (ASHA, 2005). ISO 8253-1'in 1989 baskısı ise tekrar ölçümde 10 dB ya da daha fazla iyileşme görülürse diğer frekansların da yeniden ölçülmesini ister (ISO, 1989).

Oktav frekanslarının arasında kalan 750, 1500, 3000 ve 6000 Hz'e ara oktav frekansları denir. ASHA, 500-2000 Hz arasında komşu iki oktav frekansının eşikleri arasında 20 dB ya da daha büyük fark varsa ara oktav frekansının test edilmesini ister; 3000 ve 6000 Hz ise hava yolunda rutin olarak test edilir (ASHA, 2005). Örneğin 1000 Hz eşiği 15 dB HL, 2000 Hz eşiği 45 dB HL ise aradaki 30 dB'lik fark nedeniyle 1500 Hz test edilir ve eğrinin gerçek şekli ortaya çıkar. Klinik uygulamamızda bir kulakta ölçülen ara frekansa, o kulakta 20 dB'lik fark olmasa da diğer kulakta da bakılır; böylece iki kulak aynı frekanslarda karşılaştırılabilir.

2.6Yanlış pozitif ve yanlış negatif yanıtlar

Her sunumda dört durumdan biri ortaya çıkar. İkisi doğrudur: ses varken yanıt, ses yokken sessizlik. Diğer ikisi ölçümü yanıltır. ASHA yanlış pozitif yanıtı ses yokken verilen yanıt, yanlış negatif yanıtı ise odyoloğun duyulabilir olduğuna inandığı bir sese yanıt verilmemesi olarak tanımlar; yeniden yönerge her iki türü de azaltabilir (ASHA, 2005).

Yanlış pozitif yanıtlar eşiği gerçekte olduğundan iyi gösterir. Sunumlar arası süre çok uzun ya da ritmik olduğunda, sabırsız çocuklarda ve tinnitusu olan hastalarda, özellikle tinnitus frekansına yakın frekanslarda sık görülür. Bu durumda sunumların zamanlaması değiştirilir, yanıtlar sessiz aralıklarla denetlenir ve gerekirse yönerge yinelenir. Tinnitusu olan hastaya test sesiyle tinnitus arasındaki fark anlatılabilir; ASHA bu hastalarda sesin tinnitustan ayırt edilmesi için kesintili ses ya da warble ton önerir (ASHA, 2005).

Yanlış negatif yanıtlar eşiği gerçekte olduğundan kötü gösterir. Dikkat eksikliği, düşük motivasyon, yönergenin anlaşılmaması ya da fonksiyonel işitme kaybı bunun nedenleri arasındadır. Hasta yeniden yönlendirilir; yanıtlar yine güvenilir değilse bu durum odyograma mutlaka not edilir ve hasta nesnel testlere yönlendirilir.

Bir yanıtın işitmeye değil dokunma duyusuna ait olabileceği de unutulmamalıdır. Alçak frekanslarda ve yüksek düzeylerde hasta sesi duymadan titreşimi hissedebilir. Bu duruma vibrotaktil yanıt (titreşim hissine verilen yanıt) denir ve hava yolunda 500 Hz ve altındaki frekanslarda yüksek şiddetlerde görülebilir; vibrotaktil olduğu düşünülen eşik odyogram formuna not edilir (BSA, 2018).

2.7Odyogram ve semboller

Ölçülen eşiklerin kaydedildiği grafiğe odyogram denir. Yatay eksende frekans (Hz) logaritmik ölçekte, dikey eksende işitme düzeyi (dB HL) yer alır. Odyogram ters çalışır: dikey eksende aşağı inildikçe düzey artar, yani işitme kötüleşir. ASHA, eksenlerin oranını da tanımlar: yatay eksende bir oktavlık aralık, dikey eksende 20 dB'lik aralıkla aynı uzunlukta olmalıdır. Önerilen aralıklar 125-8000 Hz ve -10 ile 120 dB HL'dir (ASHA, 1990); BSA da aynı oranı kullanır (BSA, 2018). Bu oran farklı formlarda çizilen odyogramların karşılaştırılabilmesini sağlar; "alçalan" ya da "keskin alçalan" gibi konfigürasyon adları da bu görsel orana göre okunur.

Klinikte en yaygın kullanılan sistem ASHA (1990) sembolleridir (Şekil 4). Maskesiz hava yolunda sağ kulak O, sol kulak X ile gösterilir. Maskesiz mastoid kemik yolunda sağ kulak için <, sol kulak için > kullanılır; maskeli kemik yolunda bunların yerini köşeli parantezler alır. Sağ kulak sembolleri frekans çizgisinin soluna, sol kulak sembolleri sağına konur; köşeli parantezin açık tarafı frekans çizgisine bakar. Maskeli hava yolu için ASHA sağda üçgen, solda kare kullanır; bazı kliniklerin odyogram formlarında ise aynı ölçüm kutu içinde O ve X ile gösterilir. Sağ kulağın kırmızı, sol kulağın mavi çizilmesi yaygındır, ancak ASHA renk kullanımını zorunlu tutmaz (ASHA, 1990).

Serbest alan eşikleri S ile gösterilir. Cihazlı serbest alan eşikleri için ASHA sembolü yerel uygulamaya bırakır ve sembolün odyogramda tanımlanmasını ister (ASHA, 1990); bu notlarda işitme cihazıyla ölçülen eşik İC, koklear implantla ölçülen eşik Kİ ile gösterilir ve cihazlı serbest alan ölçümünde warble tonla 8000 Hz'e kadar bakılır. Cihazın ulaşabildiği en yüksek düzeyde bile yanıt alınamadıysa sembol o düzeye çizilir ve altına bir ok eklenir. ASHA'da ok sağ kulak için sola, sol kulak için sağa doğru eğik çizilir; klinik formda ok düz aşağı çizilir. Bu sembol "eşik 120 dB HL" değil, "120 dB HL'de yanıt yok" anlamına gelir ve yanıt alınamayan noktalar diğer noktalarla çizgiyle birleştirilmez.

Odyogram formunda eşiklerin yanında konuşma testi ve immitansmetri sonuçları, sembollerin açıklaması ve bir yorum bölümü bulunur; bazı formlarda konuşma seslerinin düştüğü bölgeyi gösteren konuşma muzu da yer alır. Odyogram çizme alıştırması için Odyogram Aracı'nı kullanabilirsiniz.

2.8Derece: saf ses ortalaması ve sınıflamalar

Odyogram üç özelliğe göre yorumlanır: işitme kaybının derecesi, tipi ve konfigürasyonu. Yorumlamada önce derece belirtilir. Derece, saf ses ortalaması (SSO) üzerinden belirlenir. Bugün en yaygın kullanılan ortalama 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz eşiklerinin ortalamasıdır; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflaması da bu dört frekansı kullanır (WHO, 2021). Bazı kaynaklarda ve eski sınıflamalarda yalnızca 500, 1000 ve 2000 Hz'in ortalaması kullanılır. Türkiye'de erişkin engellilik değerlendirmesinde de bu dört frekansın kullanıldığı bildirilmiştir (Yaşar ve ark., 2017). SSO her kulak için ayrı hesaplanır. SSO ile konuşmayı anlama eşiğinin (KAE) uyumunu Konuşma odyometrisi notunda ele alıyoruz.

SSO = (500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz + 4000 Hz eşikleri) / 4

Klinikte en yaygın kullanılan derece sınıflaması Clark (1981) sınıflamasıdır; ASHA'nın hasta bilgilendirme belgelerinde verdiği tablo da budur (ASHA, 2023; Clark, 1981). Clark, daha eski Goodman (1965) sınıflamasını 16-25 dB HL aralığına "çok hafif" derecesini ekleyerek değiştirmiştir; Goodman sınıflamasında bu aralık normal kabul edilir (Tablo 3). Türkiye'de bazı klinik raporlarda Goodman aralıklarının adlarının bir basamak kaydırılmış biçimiyle de karşılaşılabilir: bu kullanımda 26-40 dB HL "çok hafif", 41-55 dB HL "hafif", 56-70 dB HL "orta" olarak adlandırılır.

DSÖ'nün 2021 tarihli Dünya İşitme Raporu'ndaki sınıflama farklı sınırlar kullanır ve iyi işiten kulağın SSO'suna uygulanır (Tablo 4). DSÖ ayrıca iyi kulakta 20 dB HL'nin altında, kötü kulakta 35 dB HL ve üzerinde eşik bulunan durumu unilateral işitme kaybı olarak tanımlar (WHO, 2021). İyi işiten kulakta 35 dB'yi aşan kayıp engelleyici işitme kaybı olarak kabul edilir (WHO, 2026); 2021 tablosunda orta derece 35 dB HL'de başladığından bu sınır pratikte orta ve daha ileri dereceleri kapsar.

Örneğin SSO'su 30 dB HL olan bir kulak Clark ve DSÖ sınıflamalarında "hafif", Goodman aralıklarının kaydırılmış biçiminde "çok hafif" olarak adlandırılır. Saf ses ortalamasını hızlıca hesaplamak için Saf Ses Ortalaması Hesaplama Aracı'nı kullanabilirsiniz.

2.9Tip: hava-kemik aralığı

İşitme kaybının tipi, hava yolu ve kemik yolu eşikleri arasındaki farkla belirlenir. Bu farka hava-kemik aralığı denir. Hava yolu ölçümü kemik yolunun değerlendirdiği iç kulağı da kapsadığı için kuramsal olarak kemik yolu eşiğinin hava yolundan kötü olmaması beklenir. Ancak iki ölçümün her biri değişkenlik taşır ve bu nedenle normal kulaklarda da aralık sıfırdan farklı çıkar. Studebaker (1967), ölçüm değişkenliği nedeniyle 10, 15, hatta 20 dB'lik hava-kemik aralıklarının ölçümlerin anlamlı bir bölümünde beklenmesi gerektiğini ve bunların orta kulak işlev bozukluğu olarak aşırı yorumlanmaması gerektiğini göstermiştir. Ortalama aralığın 0 dB, standart sapmanın 5 dB olduğu varsayıldığında tek bir frekansta aralığın tam 0 dB çıkma olasılığı yalnızca yüzde 38'dir (Margolis, 2008).

Bu klinik kural ±10 dB'lik değişkenlik kabulünün doğal sonucudur ve üç tip buna göre tanımlanır (Şekil 5). İletim tipi kayıpta kemik yolu eşikleri normal sınırlardayken hava yolu eşikleri normal sınırın dışındadır ve aralık 15 dB ve üzerindedir; sorun sesin iç kulağa iletilmesinde, yani dış kulak yolunda, kulak zarında ya da orta kulaktadır. Sensörinöral tip kayıpta hem hava yolu hem kemik yolu eşikleri normal sınırın dışındadır ve aralık en fazla 10 dB'dir; sorun iç kulakta ya da işitme sinirindedir. Mikst tip kayıpta her iki eşik de normal sınırın dışındadır ve aralık 15 dB ve üzerindedir; sorun hem iletim mekanizmasında hem iç kulakta ya da işitme sinirindedir.

Tip yorumlanırken tek bir frekanstaki aralığa değil, frekanslar boyunca genel örüntüye bakılır. Kemik yolu ölçülmemiş bir odyogramda kaybın derecesi ve konfigürasyonu belirtilebilir, ancak tipi hakkında yorum yapılamaz. Tip için kullanılan kemik yolu eşiklerinin çoğu zaman maskeleme altında bulunması gerekir; çünkü maskesiz kemik yolu eşiği iki kokleadan daha iyi olanını yansıtabilir. Kemik yolu eşiğinin hava yolundan kötü çıktığı durumları, oklüzyon etkisini ve yalancı hava-kemik aralıklarını Kemik yolu değerlendirmesi notunda; maskeleme gereksinimini ise Klinik maskeleme notunda ele alıyoruz.

2.10Konfigürasyon ve simetri

Odyogram yorumunun üçüncü öğesi konfigürasyon, yani kaybın frekanslara göre şeklidir (Şekil 6). Düz konfigürasyonda eşikler frekanslar boyunca benzerdir. Alçalan konfigürasyonda eşikler yüksek frekanslara doğru kötüleşir; keskin alçalan konfigürasyonda bu kötüleşme kısa bir frekans aralığında hızla gerçekleşir. Yükselen konfigürasyonda kayıp alçak frekanslarda daha fazladır. Çentik, eşiklerin tek bir frekans bölgesinde, genellikle 3-6 kHz arasında kötüleştiği ve iki yanında görece iyileştiği konfigürasyondur. Kubbe (U biçimli, orta frekans kaybı) konfigürasyonda orta frekanslar daha kötüdür; ters kubbe (ters U biçimli) konfigürasyonda ise orta frekanslar daha iyi, iki uç daha kötüdür.

Otolojik olarak taranmış 55-65 yaş arası 1147 erişkinde en sık görülen konfigürasyonlar düz (yüzde 37), yüksek frekanslarda hafif alçalan (yüzde 35) ve yüksek frekanslarda keskin alçalan (yüzde 27) bulunmuş; yükselen, kubbe ve ters kubbe konfigürasyonların toplamı yüzde 1'in altında kalmıştır. Keskin alçalan konfigürasyon erkeklerde ve gürültü ya da solvent maruziyeti olanlarda daha sık görülmüştür (Demeester ve ark., 2009). 3-6 kHz bölgesindeki çentik gürültüye bağlı işitme kaybının tanısında kullanılan bulgulardandır (Coles ve ark., 2000). Alçak ve orta frekanslarda sensörinöral kayıp ise Ménière hastalığının tanı ölçütlerinden biridir (Lopez-Escamez ve ark., 2015). Alçalan konfigürasyonda konuşma yeterince gür gelir, ancak yüksek frekans bilgisi eksik olduğu için kelimeler anlaşılmayabilir.

İşitme kaybı etkilenen kulağa göre unilateral ya da bilateral olarak tanımlanır. Bilateral kayıpta iki kulağın derece ve konfigürasyonu benzerse kayıp simetrik, farklıysa asimetriktir. Rapor cümlesi genellikle kulak, derece, konfigürasyon ve tip sırasıyla kurulur: "Sağ kulakta orta derecede, alçalan konfigürasyonda sensörinöral tip işitme kaybı (Clark, 1981 sınıflaması)."

03Klinik önem

3.1Odyogram yorumlama örnekleri

Benzer odyogramlarla alıştırma yapmak için Odyogram Okuma Pratiği'ni kullanabilirsiniz.

3.2Sık yapılan hatalar

Saf ses odyometrisi basit görünse de sonucu etkileyen hataların çoğu yöntemden kaynaklanır. Klinikte en sık karşılaşılanlar şunlardır:

• Kulaklığı yanlış yerleştirmek. Kulaklıkların yer değiştirmesi sağ ve sol kulağın sonuçlarını karıştırır; kulak yolunun tam ortalanmaması ya da kulak yolu çökmesi yüksek frekanslarda yanlış ölçüme yol açar.
• 1000 Hz tekrarını ya da ara oktavları atlamak. Tekrar yapılmazsa hastanın tutarlılığı bilinmez; ara oktav atlanırsa keskin bir düşüşün gerçek şekli gözden kaçar.
• Maskeleme gereksinimini gözden kaçırmak. Kulaklar arasındaki fark interaural atenüasyonu aşıyorsa test kulağına verilen ses diğer kulakta duyulabilir; bu durumda çapraz işitme olasılığı değerlendirilir ve eşik maskeleme altında yeniden ölçülür. Klinik maskeleme notunda ayrıntılı ele alacağız.

3.3Alandaki yenilikler

Genişletilmiş yüksek frekans odyometrisi, 8000-16.000 Hz arasındaki eşiklerin ölçülmesidir. Bu aralık için saf ses referans değerleri ISO 389-5'te belirli kulaklıklar için tanımlanmıştır (ISO, 2006); bazı cihazlar 20.000 Hz'e kadar ölçüm yapabilse de 16.000 Hz'in üzerinde standart bir referans değer yoktur. En önemli klinik kullanım alanı ototoksisite izlemidir: ototoksik ilaçlara bağlı kayıp önce en yüksek frekanslarda başladığı için konvansiyonel odyogram bozulmadan yakalanabilir. Başlangıç ölçümüne göre herhangi bir frekansta 20 dB ya da daha fazla, iki komşu frekansta 10 dB ya da daha fazla kötüleşme ya da daha önce yanıt alınan üç ardışık frekansta yanıtın kaybolması anlamlı değişim kabul edilir ve değişim tekrar testle doğrulanır (ASHA, 1994).

Otomatik odyometride eşik arama algoritmasını cihaz yürütür, hasta yalnızca düğmeyle yanıt verir. 29 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde hava yolunda otomatik ve manuel eşikler arasındaki ortalama fark 0,4 dB (SS 6,1 dB) bulunmuştur. Bu fark, manuel ölçümün kendi test-tekrar test farkıyla (1,3 dB, SS 6,1 dB) ve otomatik ölçümün test-tekrar test farkıyla (0,3 dB, SS 6,9 dB) karşılaştırılabilir düzeydedir. Başka bir deyişle, otomatik ölçümle manuel ölçüm arasındaki fark manuel ölçümün kendi tekrarlanabilirliğinden büyük değildir. Ancak kemik yolu testi, çocuklar, test edilmesi güç gruplar ve farklı tip ve derecede kayıplar için geçerlilik kanıtı sınırlıdır (Mahomed ve ark., 2013).

Kabinsiz odyometri, yüksek pasif zayıflatmalı kulaklıklar ve ortam gürültüsünü sürekli izleyen mikrofonlarla kabin olmadan eşik ölçümünü hedefler. Böyle bir sistemle 23 kişinin kabin içinde ve dışında test edildiği çalışmada hava yolu eşikleri karşılaştırmaların yüzde 90'ından fazlasında 5 dB ya da daha az farkla uyuşmuş; kemik yolunda bu oran yüzde 80 olmuş ve ortamlar arasındaki farklar anlamlı bulunmamıştır (Swanepoel ve ark., 2015). DSÖ'nün 2019'da sunduğu hearWHO uygulaması ise gürültüde rakam tanıma testine dayanan bir tarama aracıdır; saf ses odyometrisinin yerini tutmaz (Hearing Review, 2019).

Tüketici cihazlarında da işitme testi olanağı yaygınlaşmaktadır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), Eylül 2024'te bir kablosuz kulaklığın yazılım tabanlı işitme cihazı özelliğine, kendini hafif ya da orta derecede işitme kaybı olarak algılayan erişkinlerde reçetesiz kullanım için izin vermiştir (FDA, 2024). Aynı cihazdaki işitme testi 250-8000 Hz arasında yalnızca hava yolu eşiği ölçer; üreticinin doğrulama çalışmasında kulakların yüzde 88,5'inde dört frekans ortalaması klinik odyometriye ±5 dB, yüzde 98,4'ünde ±10 dB yakın bulunmuştur (Apple, 2024). Bağımsız bir çalışmada tek tek eşiklerin yüzde 86,5'i klinik odyometriye 10 dB içinde uyuşmuş (Kruger ve ark., 2026). Bu testlerde kemik yolu, maskeleme ve otoskopi yoktur; kaybın tipi belirlenemez. Tarama ve farkındalık için değerlidirler; tanı ve rehabilitasyon kararı ise tam odyolojik değerlendirme gerektirir.

04Özet

Saf ses odyometrisi, saf seslere ait işitme eşiklerini her iki kulak için ayrı ayrı belirleyen davranışsal bir testtir ve odyolojik test bataryasının anahtar testidir. Eşik, artan denemelerin en az yarısında yanıt alınan en düşük düzeydir ve psikometrik fonksiyonun yaklaşık yüzde 50 noktasına karşılık gelir.

Teste anamnez, otoskopi, ekipman kontrolü, hastanın uygun konumlandırılması ve kulaklık takılmadan önce verilen açık bir yönergeyle hazırlanılır. Eşik, modifiye Hughson-Westlake yöntemiyle bulunur: 1000 Hz'de 30 dB HL ile tanıştırma, ardından "yanıt varsa 10 dB azalt, yanıt yoksa 5 dB artır" kuralıyla arama ve aynı düzeyde artan denemelerde en az iki yanıt (ASHA: üç sunumda iki). Sıra 1000 Hz, yüksek frekanslar, 1000 Hz tekrarı ve alçak frekanslardır; 5 dB'yi aşan tekrar farkı ve 500-2000 Hz arasında 20 dB'lik komşu frekans farkı ek ölçüm gerektirir.

Odyogramda bir oktav 20 dB'ye karşılık gelir; semboller ASHA (1990) sistemine göre çizilir, yanıt yoksa sembolün altına ok eklenir ve bu noktalar birleştirilmez. Yorum derece, tip ve konfigürasyon sırasıyla yapılır. Derece için 500-4000 Hz saf ses ortalaması hesaplanır ve kullanılan sınıflamanın (Clark 1981, DSÖ 2021 ya da Goodman 1965) adı yazılır. Tip hava-kemik aralığıyla belirlenir: 10 dB'ye kadar fark ölçüm değişkenliğidir, 15 dB ve üzeri aralık iletim bileşenini gösterir. Otomatik, kabinsiz ve tüketici cihazlarıyla yapılan ölçümler tam odyolojik değerlendirmenin yerini tutmaz.

05Kaynakça